新学期新生入校情况调查表

亲爱的同学及家长，您好！为更好地了解新生基本情况，做好新学期入学服务与保障工作，特开展本次调查。请您如实填写以下信息，我们将严格保密所有内容，仅用于学校学生管理工作，感谢您的配合与支持！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:父亲联系电话

填空1

Q4:母亲联系电话

填空1

Q5:父亲工作单位

填空1

Q6:母亲工作单位

填空1

Q7:您是否属于13类特殊困难群体学生

否

脱贫家庭学生（原精准扶贫户）

脱贫不稳定家庭学生

边缘易致贫家庭学生

突发严重困难家庭学生

城乡低保家庭学生

低保边缘家庭学生

特困救助供养学生

支出型困难家庭学生

其他低收入家庭学生

孤儿学生

事实无人抚养儿童

残疾学生（持有效残疾人证）

残疾人子女学生（家庭经济困难且父母一方持证

Q8:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:学生是否为特异体质（如存在特定疾病、过敏史或其他特殊身体状况）

是

否

Q10:若学生为特异体质，请简要说明具体情况（无相关情况可填“无”）

填空1

Q11:学生当前家庭结构情况

双亲家庭，父母共同居住

离异家庭，学生随父亲生活

离异家庭，学生随母亲生活

离异家庭，学生随祖父母/外祖父母生活

重组家庭

单亲家庭（父母一方已故或其他原因）

孤儿或事实无人抚养

Q12:学生是否属于留守儿童

否，父母双方均在身边共同生活

是，父母双方长期外出务工，由亲属监护

是，父亲长期外出，母亲在本地照顾

是，母亲长期外出，父亲在本地照顾

是，父母一方或双方长期在外，学生住校或独立生活

Q13:学生目前主要由谁照料日常生活和学习

父母共同照料

父亲主要照料

母亲主要照料

祖父母/外祖父母照料

其他亲属照料

寄宿学校/托管机构照料

学生本人自我照料为主

Q14:父母双方或一方是否长期不在学生身边共同生活

否，父母均长期在身边

是，父亲长期不在身边

是，母亲长期不在身边

是，父母双方均长期不在身边

新学期新生入校情况调查表

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