家长问卷

尊敬的家长您好，感谢您参与本次调研，您填写的信息将帮助我们更全面地了解孩子的情况，为孩子提供更适配的成长支持，请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于相关评估与服务使用，我们将严格保密。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:所在年级班级

填空1

Q3:主要代养人

父母共同教养

母亲为主

父亲为主

祖辈为主

其他

Q4:每日有效陪伴时长

几乎无时间陪伴

1小时以内

1–2小时

2小时以上

Q5:兄弟姐妹情况

独生子女

有兄弟姐妹（同住）

有兄弟姐妹（不同住）

Q6:语文近期成绩区间

优秀

良好

一般

偏弱

薄弱需干预

Q7:数学近期成绩区间

优秀

良好

一般

偏弱

薄弱需干预

Q8:英语近期成绩区间

优秀

良好

一般

偏弱

薄弱需干预

Q9:家长目前最困扰孩子的问题（可多选）

注意力差、容易走神分心

情绪不稳定、易怒、哭闹、玻璃心

规则意识弱、不听指令、我行我素

同伴社交弱、不会融入、胆小回避

语言沟通表达弱、说不清、不敢表达

学业吃力、跟不上、写字慢、做题畏难

生活自理能力弱

手部精细动作弱、握笔书写差

大运动不协调、动作笨拙

拖拉磨蹭、执行力弱

刻板固执、难以接受变化

无明显困扰

Q10:居家专注力状态

良好，可自主专注完成任务

一般，需要轻微提醒

较弱，频繁走神坐不住

Q11:居家情绪状态

稳定，极少发脾气

偶尔烦躁波动

容易崩溃、对抗哭闹

Q12:居家同伴社交状态

主动大方、有稳定伙伴

被动寡言、不主动

回避社交、不愿互动

经常有社交冲突、社交行为不恰当

Q13:居家语言沟通能力

表达流畅、沟通清晰

表达简短、语序一般

表达困难、不敢开口、理解偏弱

表达不清晰、发音错误

Q14:居家生活自理能力

完全自理，并且可以承担部分家务

可以完成个人的基本自理比如洗漱、穿衣、吃饭、如厕等

依赖性强、需协助

Q15:居家学习配合度

自主完成、配合良好

需要陪伴督促

抗拒厌学、不愿完成

Q16:居家运动协调能力

动作协调良好

一般略显笨拙

明显不协调

Q17:您最希望孩子优先提升的三项能力（必选三项）

情绪稳定、心态自信

专注力提升

同伴社交融入能力

听懂规则、听从指令

语言沟通表达能力

学业技能提升

生活自理独立

手部精细书写能力

体能运动协调

Q18:意向参与的特色支持课程（可多选）

心理沙盘情绪疏导课

同伴社交心智集体课

一对一学业/行为个训课

体能大运动协调课

精细专注力训练课

学业技能帮扶课

Q19:您对孩子目前最大的担忧、改善期望及家校配合建议

填空1

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