心理咨询信息登记问卷调查模板

您好！欢迎填写本次心理咨询信息登记问卷调查模板，本问卷旨在帮助咨询机构更全面地了解来访者的基础情况与需求，所有信息仅用于咨询服务匹配，我们将严格保密，请您根据实际情况放心填写。

Q1:您的性别

男

女

不愿透露

Q2:您的出生日期

日期

Q3:您的联系方式（手机号/微信号，用于后续咨询预约对接）

填空1

Q4:您当前的职业状态

在校学生

全职工作

自由职业

待业

退休

其他

Q5:您之前是否有过心理咨询经历

从未有过

有过1-2次

有过3-5次

有过长期咨询经历

Q6:您本次希望咨询的主要议题包含哪些

情绪困扰（焦虑/抑郁/易怒等）

人际关系问题

学业/职场压力

亲密关系/家庭矛盾

自我成长与探索

创伤相关困扰

睡眠/饮食等生活状态问题

其他

Q7:请您对当前困扰自己的问题严重程度进行评分（1分表示几乎无影响，10分表示严重影响日常生活）

分数

标签

Q8:您希望预约的咨询师性别倾向

男咨询师

女咨询师

无特殊偏好

Q9:您可以接受的咨询形式有哪些

线下面询

视频咨询

语音咨询

文字咨询

Q10:您期望的咨询频率

每周1次

每两周1次

每月1次

根据咨询师建议安排

暂不确定

Q11:您可承受的单次咨询费用区间

200元以内

200-400元

400-800元

800元以上

无明确预算限制

Q12:您希望咨询师具备哪些特质或背景

相关领域咨询经验丰富

风格温和包容

具备精神科医学背景

擅长认知行为疗法

擅长精神分析/动力学取向

擅长家庭治疗

无特殊要求

Q13:您目前是否正在服用精神类相关药物

是，正在遵医嘱服用

曾经服用过，目前已停药

从未服用过

Q14:您是否有确诊的精神/心理类疾病史

是，有确诊记录

否，未经过专业确诊

不确定

Q15:您期望的首次咨询时间（可大致填写方便的日期范围）

日期

Q16:您通常方便参与咨询的时间段

时

分

Q17:您是通过什么渠道了解到我们的咨询服务的

亲友推荐

社交媒体平台

线下宣传

搜索引擎

学校/单位合作推荐

其他

Q18:您是否有需要提前告知咨询师的特殊情况或紧急联系人信息？

填空1

Q19:对于本次心理咨询服务，您还有哪些其他的期待或疑问？

填空1

Q20:在咨询开始前，您希望我们提前为您提供哪些信息

咨询师详细介绍

咨询流程说明

保密协议细则

咨询费用与退改规则

咨询室/线上咨询操作指引

暂无特殊需求

心理咨询信息登记问卷调查模板

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