问卷调查模板精选：社区卫生服务测评场景应用

Q1:您平时前往社区卫生服务中心的主要频率是？

Q2:您选择社区卫生服务的首要原因是？

Q3:请您对社区卫生服务中心的整体环境整洁度进行评分（1分很差，5分很好）

Q4:请您对社区医护人员的服务态度进行评分（1分很差，5分很好）

Q5:您认为社区卫生服务中心的候诊时长是否在可接受范围内？

Q6:您在社区卫生服务中心使用过以下哪些服务？

Q7:您对社区医生的专业诊疗能力信任程度如何？

Q8:请您对社区卫生服务中心的药品配备齐全度进行评分（1分很不齐全，5分非常齐全）

Q9:如果您有小病/慢病复诊需求，是否会优先选择社区卫生服务中心？

Q10:您认为当前社区卫生服务最需要改进的方面有哪些？

Q11:您是否签约了社区的家庭医生？

Q12:请您对社区卫生服务中心的医保结算便捷度进行评分（1分很不便捷，5分非常便捷）

Q13:您是否参加过社区卫生服务中心组织的免费健康科普或义诊活动？

Q14:您向身边亲友推荐所在社区卫生服务中心的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意）

Q15:您认为社区卫生服务中心针对老年人、儿童等特殊群体的服务便利性如何？

Q16:请您对社区卫生服务中心的投诉/建议反馈渠道畅通度进行评分（1分非常不畅通，5分非常畅通）

Q17:您希望社区卫生服务中心未来增设以下哪些便民服务？

Q18:您认为当前社区卫生服务的收费水平是否合理？

Q19:对于提升社区卫生服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？