2026学年第一学期秋季城西小学学生心理健康情况开学摸排表

Q1:您所带的班级是

Q2:您所带的班级中是否有出现以下情况的学生（选择对应选项后，请在后续填空处填写对应学生姓名）

Q3:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生已经丧失任何兴趣，情绪绝望，表现出无助、对未来没有任何希望等状态？（如果有，请填上姓名）

Q4:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生情绪表现非常痛苦，且情绪波动变化非常快？（如果有，请填上姓名）

Q5:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生性格发生明显变化？如原本活泼变得沉闷、原本平和突然变得暴躁等。（如果有，请填上姓名）

Q6:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生开始处置个人重要物品？如把重要物品整理收好、或赠送给他人等异常行为。（如果有，请填上姓名）

Q7:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生出现无缘由的睡眠明显减少或增加的情况？（如果有，请填上姓名）

Q8:以上排查出的重点关注学生中，是否存在亲子关系紧张，几乎不与父母交流的学生？（如果有，请填上姓名）

Q9:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生因原生家庭变动受到较大影响？如父母分居、离异、亲人离世等情况。（如果有，请写上姓名，并注明具体情况）

Q10:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生易怒？如比平时更容易发脾气、情绪易激动。（如果有，请写上姓名）

Q11:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生易冲动？如遇事采取意料之外或极端的方式处理。（如果有，请写上姓名）

Q12:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生情绪低落压抑，存在明显的焦虑、恐慌、紧张，或罪恶感、自责情绪突出的情况？（如果有，请写上姓名）

Q13:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生学习状态持续特别低迷？（如果有，请写上姓名）

Q14:以上排查出的重点关注学生中，是否有学生不愿意进入校园学习，存在明显的厌学、拒学表现？（如果有，请写上姓名）

Q15:班级中是否有学生因为暑假作业未完成而出现明显的焦虑不安情绪？（如果有，请写上姓名）

Q16:针对本班需要重点关注的学生，您目前已采取了哪些沟通或帮扶措施，还有哪些需要学校层面（心理老师、德育处、年级组）提供支持的需求？