抗褥疮/压疮复方精华油受试者招募筛选问卷

您好！我们正在开展抗褥疮/压疮复方精华油人群功效测试试验，本试验旨在验证该精华油对褥疮预防、浅表褥疮修复的安全性与有效性。本问卷所有信息仅用于试验筛选，严格保密个人隐私，填写全程约3分钟，请根据自身真实情况如实作答，感谢您的配合与支持！【纳入核心条件预告】本次试验主要招募：年龄不限，患有Ⅰ-Ⅳ期褥疮，无精油严重过敏、病情稳定、近段时间未使用相关外用药物及参与同类试验，自愿配合全程试验且非孕期/哺乳期人群。

Q1:受试者性别

男

女

Q2:受试者年龄

40岁以下

40-60岁

60-80岁

80岁以上

Q3:日常行动能力

完全自理（可自由活动）

部分自理（可坐起、短距离移动，需辅助）

完全卧床（无法自主翻身、长期平躺/侧卧）

Q4:是否患有糖尿病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能疾病？

无

有（请注明病症）

Q5:是否存在皮肤过敏史（精油、护肤品、外用药物、植物类提取物等）？

无任何皮肤过敏史

有轻微过敏史（可自愈、无严重反应）

有严重皮肤过敏/接触性皮炎病史

Q6:近3个月内是否参与过其他护肤品、外用药品、褥疮护理产品等相关试验？

是

否

Q7:是否存在全身性感染、发热、凝血功能障碍、免疫功能低下等问题？

无

有

Q8:女性受访者是否处于孕期、哺乳期？

是

否

不适用

Q9:近1个月内，是否使用过激素类药膏、修复类特效产品？

是

否

Q10:受试者目前的皮肤状态（褥疮分级参考说明：Ⅰ期（皮肤完整、红肿发硬、按压不褪色）；Ⅱ期（表皮破损、水泡、浅表破溃、无腐肉）；Ⅲ期（全层皮肤破损、皮下脂肪暴露、有腐肉）；Ⅳ期（深层组织破损、骨骼/肌腱暴露、深层窦道））

皮肤完整，无褥疮，仅长期卧床/久坐，属于褥疮高危人群

存在Ⅰ期浅表褥疮（红肿、硬结、按压泛红不消退）

存在Ⅱ期浅表褥疮（轻微破皮、水泡、浅层创面）

存在Ⅲ期中度褥疮（全层皮肤破损、皮下脂肪暴露、有腐肉）

存在Ⅳ期重度褥疮（深层组织破损、骨骼/肌腱暴露、深层窦道）

无褥疮、无高危卧床情况

Q11:褥疮发生部位

骶尾部（屁股上方腰下位置）

臀部

足跟

肩胛后背

手肘

其他

无褥疮

Q12:现有褥疮出现时长

无褥疮

3天以内

3-7天

1-4周

1-3个月

3个月以上

Q13:日常褥疮部位症状

无明显症状

皮肤发红发热

僵硬肿痛

轻微瘙痒

破溃渗液

疼痛明显

Q14:日常翻身/体位变换频率

每2小时内一次

3-4小时一次

5小时以上一次

基本不翻身

Q15:日常皮肤护理方式

仅清水清洁，无专用护理产品

常规涂抹润肤乳、身体乳

长期使用褥疮膏、修复药膏

无任何皮肤护理

Q16:是否能够配合完成30天试验周期的全程使用、按时复诊、拍照记录皮肤状态、填写随访日志？

完全可以配合

时间不稳定，无法全程配合

Q17:试验期间是否可以做到：不自行更换其他褥疮产品、不叠加外用特效药、遵从试验护理要求？

可以严格遵守

无法保证

抗褥疮/压疮复方精华油受试者招募筛选问卷

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