中年人群护理意识的中日比较研究——以大连市和北九州市为中心 - 问卷调查调研模板

Q1:1.请问您的性别是？

男

女

Q2:2.请问您的年龄是？

30-39岁

40岁~44岁

45岁~49岁

50岁~54岁

55岁~59岁

60岁~64岁

65岁以上

Q3:3.请问您的最终学历是？

小学及以下

初中

高中（包括职高）

大学（包括大专）

研究生（硕士）

研究生（博士）

其他（请具体说明）

Q4:4.请问您目前的工作属于下列哪种性质？

管理层、董事

正式员工（包括公务员）

派遣员工、合同工、特聘员工

小时工、兼职

个体经营者、自由职业者

家庭主妇/夫

其他（请具体说明）

Q5:5.请问您现在的健康状况如何？

非常好

比较好

比较差

非常差

Q6:6.请问您目前患有哪几种慢性病？

未患疾病

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎

哮喘或其他呼吸道疾病

其他（请具体说明）

Q7:7.您平时会参加哪些社会活动（不包括工作）？

体育活动

兴趣社团

地方传统活动（如庙会、灯会等）

志愿者活动

文化活动中心的学习活动

各类研讨会、讲座

不参加社会活动

其他（请具体说明）

Q8:7-1.您平时参加社会活动的频率是？

几乎每天

一周3~5回

一周1~2回

一月1~3回

一年4~9回

一年1~3回

几乎不参加

Q9:8.当您生病需要人护理时，可以依靠的人大概有多少？

0人

1~5人

6~10人

11~15人

16~20人

20人以上

Q10:8-1.这些可以依靠的人与您是什么关系？

配偶

子女

自己的父母

配偶的父母

兄弟姐妹

子女的配偶

其他亲戚

朋友

街坊邻居

职场同事

其他（请具体说明）

Q11:9.总的来说，您能从社区得到健康和养老方面的资讯、建议和帮助吗？

能

比较能

不太能

不能

Q12:10.您觉得您居住地附近的医疗便利程度如何？

非常方便

比较方便

比较麻烦

非常麻烦

:二、家庭情况

Q13:11.请问您的婚姻状况是？

未婚

已婚

离异

丧偶

Q14:11-1.请问您和您配偶的关系如何？

非常好

比较好

比较差

非常差

Q15:12.请问您有几个子女？

0个

1个

2个

3个

3个以上

Q16:12-1.请问您和您子女的关系如何？

非常好

比较好

比较差

非常差

Q17:13.和您住在一起的家人，包括您在内共有多少人？（不包括暂时分居的人，独居请填写“0”）

填空1

Q18:14.请问您有护理自己父母或配偶父母的经历吗？

现在正在护理

曾经护理过

没有护理过

Q19:14-1.您主要在哪里进行护理？（正在护理者请以投入精力最多的护理对象为准作答，曾经护理过者请以最近一次护理经历作答）

在家（与要护理父母同住）

在家（与要护理父母不同住）

养老机构

医院、诊所

其他（请具体说明）

Q20:14-2.您的护理时长总共大约有多久？请填写具体年数和月数，例如“2年3个月”

填空1

Q21:15.您目前的住房属于哪种类型？

自有住房（独栋住宅）

自有住房（公寓）

公租房

私人租赁住房

员工宿舍

其他（请具体说明）

Q22:16.请问您和您配偶（无配偶则填写您本人）的税前平均月收入总额接近以下哪个水平（年终奖请除以12个月后平均计入月收入）？

没有收入

2000元以下

2001~3000元

3001~4000元

4001~5000元

5001~6000元

6001~8000元

8001~10000元

10001~15000元

15001~20000元

20000元以上

Q23:17.请问您和您配偶（无配偶则填写您本人）的家庭储蓄（包括存款、信托、债券、股票、保险等）的总价值接近以下哪个水平？

没有储蓄

5万元以下

5~10万元

10~20万元

20~30万元

30~50万元

50~100万元

100万元以上

Q24:18.请问您和您配偶（无配偶则填写您本人）的家庭债务（借款、贷款）接近以下哪个水平？

没有负债

5万元以下

5~10万元

10~20万元

20~30万元

30~50万元

50~100万元

100万元以上

:三、心理负债感和孤独感

Q25:19-24题：阅读下述问题，并请选择最符合您想法的一项。

选项1

选项2

选项3

选项4

选项5

Q26:请选择以下选项

选项1

选项2

:四、护理规范意识

Q27:31-34题

选项1

选项2

Q28:35-37题

选项1

选项2

Q29:请选择以下选项

选项1

选项2

Q30:42-45题

选项1

选项2

:五、护理意识

Q31:46.如果您将来需要接受护理，您希望在哪里接受护理？

自己家

子女家

公办养老机构（如敬老院、社会福利院等）

民办养老机构（如带有护理服务的收费养老院、老年公寓等）

其他（请具体说明）

Q32:46-1.您希望居家接受护理的原因是？

因为希望继续在自己熟悉的家中生活

因为在家里也能得到足够的护理

因为没有足够的钱去住养老机构

因为在养老机构生活不自由

因为对养老机构不了解，所以感到不安

因为住进福利机构会被周围的人看不起

其他（请具体说明）

Q33:46-2.您希望在养老机构接受护理的原因是？

因为没有能照顾自己的家人

因为不想给家人增加负担

因住房结构存在问题，如缺乏护理专用房间、洗澡不便等

因为能够获得更专业的护理服务

因为机构在应对突发紧急情况上让人安心

和同龄人共同生活，有助于缓解孤独感

其他（请具体说明）

Q34:46-3.在选择养老机构时，您最看重哪些方面？

离家近

收费便宜

环境氛围舒适

配备单人房间，能保障个人隐私

病情恶化时能及时获得治疗和护理

康复训练服务完善

护理人员能够提供贴心的护理服务

其他（请具体说明）

Q35:47.如果您将来需要接受护理，您希望由谁来进行护理？请选择3个对象并按优先顺序排序，可选对象包括：配偶、儿子、女儿、儿媳、女婿、兄弟姐妹、其他亲戚、养老护理员、保姆、其他（请具体说明）

填空1

Q36:47-1.您希望只由家人进行护理的原因是？

因为没有足够的钱去请专业护理人员

因为只靠家人就可以得到充分的护理

因为由家人护理会让人更安心

因为不喜欢接受外人的护理

因为对使用福利服务存在抵触心理

其他（请具体说明）

Q37:47-2.您也想由外部人员来提供护理的原因是？

不想麻烦家人

不想给家人的工作造成影响

可以减轻家人的身体负担

可以减轻家人的精神负担

能得到更专业的护理服务

其他（请具体说明）

Q38:47-3.在选择外部护理人员时，您最看重哪些方面？

具备专业知识和技能

有丰富的护理经验

能妥善应对紧急情况

服务态度好

具有良好道德品质

其他（请具体说明）

:护理科技是指应用了机器人技术、人工智能等，能够支持使用者自立、提高护理质量并减轻护理人员负担的护理技术或设备，如移动辅助机器人（步行车、助行器等）、排泄辅助机器人（排泄时机提醒、排泄物处理等）、沐浴辅助类机器人（协助完成浴缸进出及入浴护理等）、监护交流类机器人（使用者体征数据的实时监控与预警、陪伴交流等）等。

Q39:48.将来您如果需要接受护理，您愿意使用护理科技设备吗？

非常愿意

愿意

不愿意

非常不愿意

Q40:48-1.您想使用以下哪几种护理科技设备？

移动辅助机器人

排泄辅助机器人

沐浴辅助机器人

监护机器人

交流机器人

Q41:48-2.您希望使用护理科技设备的理由是什么？

能降低护理花费

比人工护理的安全性更高

能享受到最先进的护理服务

被护理人的隐私能得到保护

能提高被护理人的自理能力

有助于防止被护理人的身心衰退

不必担心无人照护

能减轻护理人员的身心负担

其他（请具体说明）

Q42:48-3.您在挑选护理科技设备时，会看重哪些方面？

价格便宜

不占地方

操作简单

已获得安全认证

外观设计好

评价好

常在广告和宣传中看到

使用者因意外操作而受伤时有相应的保险保障

其他（请具体说明）

Q43:48-4.您不希望使用护理科技设备的理由是什么？

担心价格太高

担心设备不安全

操作复杂

不喜欢由机器护理

只靠人力护理就足够了

其他（请具体说明）

Q44:49.对于您将来的护理问题，您有什么困惑或不安，请您自由书写。

填空1

Q45:50.为了老年人可以获得更好的护理服务，您有什么意见或建议，请您自由书写。

填空1