2605班学生监护情况问卷调查

欢迎各位家长！为更好开展学生教育管理、家访、控辍保学及应急联系工作，开展本次信息采集。问卷所有内容严格保密，仅学校存到，请您如实填写

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:户籍原住址（户口本登记详细地址）

填空1

Q4:现实际居住地址（填写来宾市第七中学登记的租房/居住详细地址）

填空1

Q5:学生日常监护情况

和父母双方共同居住

单亲或离异家庭，跟随父亲生活

单亲或离异家庭，跟随母亲生活

跟随爷爷奶奶/外公外婆隔代居住

寄养在其他亲戚家中

父母双方长期在外务工，由其他法定监护人监护

其他选项

Q6:是否属于留守儿童

不是留守儿童，父母均在本地生活，能够陪伴孩子

父母一方长期在外务工

父母双方长期在外务工

Q7:家庭保障情况

无特殊情况

低保户

建档立卡户

Q8:第一紧急联系人姓名和电话（如：张三，13********，请填写在市区内与学生共同居住人的信息）

填空1

Q9:第二紧急联系人姓名和电话（如：张三，13********，请填写监护人信息）

填空1

Q10:补充说明（特殊情况填写，无写“无”）

填空1

2605班学生监护情况问卷调查

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