山东省济南第五十二中学学生特殊疾病调查表2026

尊敬的家长朋友们:您好!为确保学生们的生命安全和身体健康,学校按照上级要求将全面开展学生身体状况摸底工作,了解每位学生的近期健康状况,建立学生特殊疾病的健康档案,便于班主任、体育老师等对有特殊疾病学生的身体近况做好全面了解,使他们无论在学习、体育课还是在日常生活中都能够得到及时的关爱,为他们顺利完成学业奠定坚实的基础。请家长们积极配合学校工作,如实填写《学生特殊疾病调查表》(注:请准确填写能在第一时间联系通畅的电话)。学校将对《学生特殊疾病调查表》的信息严格保密,只供学校管理时查阅,保证不随意泄露给其他无关人员。声明:各位家长请如实填写,如有隐瞒,后果自负。

Q1:学生所在班级

7.1
7.2
7.3
7.4
8.1
8.2
8.3
8.4
9.1
9.2
9.3

Q2:学生姓名

填空1

Q3:学生性别

男
女

Q4:主要监护人

填空1

Q5:主要监护人电话

填空1

Q6:学生是否患有以下基础疾病

心血管疾病(心肌炎、心律失常等心脏疾病)
哮喘
糖尿病
慢性肾病
慢性肝病
慢性肺部疾病
血液系统病
高血压
肥胖
癫痫
消化道溃疡
结核病
过敏性紫癜
肿瘤
脑炎
阑尾炎
甲亢或甲减
气胸
夜游症
抑郁 、焦虑、 多疑
过敏体质
免疫缺陷类疾病
不在上述列表中的特殊身体情况请说明:
无以上疾病

Q7:学生如为过敏体质,请填写过敏原。

填空1

Q8:家长签名

填空1
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