学生信息登记表

请根据实际情况填写以下学生及家庭信息；如选择“其他”选项，请在对应备注栏补充说明，备注内容不超过50字。

Q1:用户名，例：ZHBZS001111

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:班级，例：初一1班

填空1

Q4:健康状况*

健康

良好

一般

较差

其他

Q5:健康状况其他备注（如选择“其他”请填写，不超过50字），非必答

填空1

Q6:户口类型*

本地城镇户口

本地农村户口

外地城镇户口

外地农村户口

其他

Q7:学习生活方式*

走读

住校

寄宿亲友家

自主租房

其他

Q8:学习生活方式其他备注（如选择“其他”请填写，不超过50字），非必答

填空1

Q9:共同居住人*

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

兄弟姐妹

其他亲属

独居

其他

Q10:共同居住人其他备注（如选择“其他”请填写，不超过50字），非必答

填空1

Q11:家庭住址*

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:所属社区*

填空1

Q13:疾病史（可多选）*

无

先天性疾病

慢性疾病

传染性疾病

过敏史

重大手术史

精神/心理类疾病

其他

Q14:性格特点（可多选）*

外向

内向

乐观

沉稳

细心

开朗

自信

敏感

自律

其他

Q15:其他特殊情况（可多选）*

无

留守

单亲家庭

残疾

留守儿童

流动儿童

孤儿

其他

Q16:学习成绩

优秀

良好

中等

待提升

Q17:学业情况（可多选）

学习主动

按时完成作业

偏科明显

学习动力不足

需课外辅导

学科竞赛获奖

其他

Q18:人际关系（可多选）

与同学关系融洽

与老师沟通顺畅

朋友较少

存在人际矛盾

主动参与集体活动

其他

Q19:睡眠情况

充足规律

基本规律

偶尔失眠

经常熬夜

睡眠不足

Q20:是否申请资助

是

否

Q21:教养方式*

民主型

权威型

溺爱型

放任型

专制型

其他

Q22:教养方式其他备注（如选择“其他”请填写，不超过50字），非必答

填空1

Q23:家庭结构*

核心家庭（父母+子女）

主干家庭（三代同堂）

单亲家庭

重组家庭

隔代抚养家庭

其他

Q24:家庭结构其他备注（如选择“其他”请填写，不超过50字），非必答

填空1

Q25:家庭经济*

富裕

小康

一般

困难

低保/脱贫不稳定户

其他

Q26:家庭经济其他备注（如选择“其他”请填写，不超过50字），非必答

填空1

Q27:经济来源（可多选）

父母工资收入

务农收入

经营收入

亲友资助

政府补贴

其他

Q28:成员特殊情况（可多选）*

无

家庭成员残疾

家庭成员重病

家庭成员失业

家庭成员服刑

单亲监护缺失

其他

Q29:父母婚姻

已婚和睦

已婚分居

离异

再婚

丧偶

其他

Q30:父亲健康状况

健康

良好

一般

较差

已故

Q31:父亲文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q32:母亲健康状况

健康

良好

一般

较差

已故

Q33:母亲文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

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