麻城市第一初级中学中馆校区七（3）学生信息统计表

Q1:学生姓名：

Q2:学生性别：

Q3:学生身份证号：

Q4:家长姓名：

Q5:家庭详细地址：（尽量到村到组到门牌号）

Q6:家长手机：

Q7:是否留守学生？（关键父母都不在家就是留守学生）

Q8:困境学生：（疑似辍学、校内不良行为、校内严重不良行为和心理异常、殊体质五特类学生，没有可以不选）

Q9:可以对孩子存在不良行为，心理问题，特殊体质进行说明，需要老师提供什么帮助？

Q10:是否在校外租房？

Q11:租房房主信息：（没有租房的不填 此项）

Q12:是否单亲：

Q13:信读或走读：（校内住宿就是住读）

Q14:家长留言：