小学教师特殊情况排查表

为进一步加强教师队伍管理，保障校园安全与教学秩序，请您如实填写以下排查信息，所填内容将严格保密，仅用于内部管理与帮扶支持。

Q1:教师姓名

填空1

Q2:所在年级组

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:所任学科

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:本人近期身体健康状况

心理问题

存在慢性疾病（需日常服药）

存在重大疾病/术后休养期

其他情况

无

Q6:是否存在影响正常教育教学工作的家庭重大变故

无

有（亲属重病需长期陪护）

有（家庭重大经济困难）

有（其他家庭特殊情况）

Q7:请简要说明上述特殊情况的具体内容（如无特殊情况可填“无”）

填空1

小学教师特殊情况排查表

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