特殊儿童心理健康调查（SDQ）

您好！感谢您参与本次特殊儿童心理健康调查。请您根据学生过去六个月的实际行为表现如实填写，所有信息仅用于心理健康评估与支持研究，我们将严格保密。请您逐题作答，确保信息准确，非常感谢您的支持与配合！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:年级班级

填空1

Q3:年龄

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:障碍类型

填空1

Q6:障碍程度

轻度

中度

重度

Q7:家庭居住地

城市

城镇

农村

不清楚

Q8:主要照料者

父母

祖父母或外祖父母

其它

Q9:是否独生子女

是

不是，有普通兄弟姐妹

不是，有特殊兄弟姐妹

Q10:会考虑他人的感受

不符合

有点符合

完全符合

Q11:坐立不安、好动，无法长时间安静

不符合

有点符合

完全符合

Q12:经常抱怨头痛、胃痛或其它毛病

不符合

有点符合

完全符合

Q13:乐意和其他学生分享，如玩具、零食、游戏等

不符合

有点符合

完全符合

Q14:时常发脾气

不符合

有点符合

完全符合

Q15:不爱交往，喜欢一个人玩

不符合

有点符合

完全符合

Q16:听话顺从，经常做大人要求他做的事

完全符合

有点符合

不符合

Q17:很忧虑，时常看上去闷闷不乐

不符合

有点符合

完全符合

Q18:能够帮助受伤、烦恼或者生病的人

不符合

有点符合

完全符合

Q19:时常烦躁或是不舒服

不符合

有点符合

完全符合

Q20:至少有一个好朋友

完全符合

有点符合

不符合

Q21:经常和其他学生打架或是欺负他们

不符合

有点符合

完全符合

Q22:经常不开心、无精打采或流泪

不符合

有点符合

完全符合

Q23:普遍受其他学生的喜爱

完全符合

有点符合

不符合

Q24:容易分心、走神

不符合

有点符合

完全符合

Q25:在新环境里紧张或是过分依赖，容易失去信心

不符合

有点符合

完全符合

Q26:对比自己年龄小的孩子很友善

不符合

有点符合

完全符合

Q27:经常撒谎或欺骗

不符合

有点符合

完全符合

Q28:被其他学生作弄或欺负

不符合

有点符合

完全符合

Q29:经常自愿帮助他人，如父母、老师或其他学生

不符合

有点符合

完全符合

Q30:能够思考清楚之后再行动

完全符合

有点符合

不符合

Q31:从家里、学校或其他地方偷东西

不符合

有点符合

完全符合

Q32:与成人相处比与其他学生相处得更好

不符合

有点符合

完全符合

Q33:恐惧、易受惊吓

不符合

有点符合

完全符合

Q34:具有良好的注意持续时间，能将任务进行到底

不符合

有点符合

完全符合

Q35:总的说来，您认为这个学生在以下一个或多个方面（情绪、注意力、行为、与人相处）存在困难吗？

没有困难

有困难：轻微

有困难：比较严重

有困难：非常严重

Q36:这些困难出现了多久？

少于一个月

1-5个月

6-12个月

超过一年

Q37:这些困难使这个学生烦恼或为此而不开心吗？

一点也不

轻微

较多

非常

Q38:这些困难妨碍了这个学生的同伴关系吗？

一点也不

轻微

较多

非常

Q39:这些困难妨碍了这个学生在教室学习吗？

一点也不

轻微

较多

非常

Q40:这些困难给全班带来了负担吗？

一点也不

轻微

较多

非常

Q41:签名

填空1

Q42:填表日期

日期

特殊儿童心理健康调查（SDQ）

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1个月前

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