神经源性膀胱患者间歇导尿情况及症状评分调查表

Q1:患者姓名

Q2:间歇导尿累计时长（天）

Q3:间歇导尿频次（次/日）

Q4:间歇导尿操作者

Q5:大多数时候我管理我的膀胱或尿路功能的方式

Q6:是否有漏尿或尿失禁（包括尿道口、导尿管和造口周围的漏尿或尿液渗出）

Q7:白天漏尿的频率（包括尿道口、导尿管和造口周围的漏尿）

Q8:白天单次漏尿的尿量（包括尿道口、导尿管和造口周围的漏尿）

Q9:白天漏尿的总量（包括尿道口、导尿管和造口周围的漏尿）

Q10:当我熟睡时，漏尿的总量（包括尿道口、导尿管和造口周围的漏尿）

Q11:漏尿对我饮水量的影响

Q12:漏尿造成皮肤问题的情况

Q13:漏尿对我喜爱活动的限制情况

Q14:白天我通常能够保持没有任何漏尿的最长时间是

Q15:突然出现的尿意（或膀胱痉挛）的频率

Q16:当我需要排尿或导尿时的情况

Q17:在我晚上睡觉期间，我通常需要排尿（或间歇导尿，或打开尿管）的次数

Q18:白天我通常排尿（或间歇导尿、打开尿管或尿袋）间隔最长时间为

Q19:当我排完尿或使用尿管后，我的膀胱仍然是满的（下腹胀满感）的情况

Q20:当我排尿时，我的尿流通常情况

Q21:当我排尿时，我必须用力或者挤压才能排空我的膀胱的情况

Q22:排尿或使用尿管使我疼痛或不舒服的频率

Q23:我有带症状的尿路感染（比如明显的尿痛、恶臭味的尿液、发烧）的频率

Q24:对我来说，尿路感染的影响情况

Q25:我得肾结石的情况

Q26:我得膀胱结石的情况

Q27:我服用的排尿或膀胱药物的效果情况

Q28:如果我以后不得不使用目前的膀胱排尿或导尿方式度过余生，我的感受是