改良Duo氏瘙痒评分量表调查问卷

您好！感谢您参与本次调查。本问卷采用改良Duo氏瘙痒评分量表，旨在了解您近期的瘙痒相关情况，请您根据自身实际感受如实作答，所有信息仅用于相关评估与研究，我们将严格保密。

Q1:请根据您近段时间的瘙痒程度（搔抓行为）选择最符合您情况的选项

瘙痒轻微，无需搔抓（1分）

需要搔抓，但无皮肤抓伤（2分）

搔抓后瘙痒持续，无法缓解（3分）

抓伤皮肤后瘙痒仍持续不解（4分）

瘙痒剧烈，导致烦躁不安（全身躁动）（5分）

Q2:请选择您的瘙痒部位（分布范围）情况

局限于单一部位（1分）

分散于多个部位（2分）

全身性分布（3分）

Q3:请选择您的瘙痒发作频度情况（每 2 次短时发作（每次 10 min），或每 1 次长时发作（每次 ≥10 min）　计 1 分）

0分

1分

2分

3分

4分

5分

Q4:请选择瘙痒对您睡眠的干扰情况（因皮肤瘙痒而夜间觉醒，每觉醒 1 次　计 2 分）

未觉醒（0分）

觉醒一次（2分）

觉醒2次（4分）

觉醒3次（6分）

觉醒4次（8分）

觉醒5次及以上或整夜无法入睡（10分）

Q5:姓名

填空1

Q6:总计分数

填空1

改良Duo氏瘙痒评分量表调查问卷

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