学生成长与家庭情况调研问卷

尊敬的家长/监护人：您好！本次调研旨在全面了解学生的成长环境、学习状态与身心发展情况，以便学校为孩子提供更有针对性的关心与支持。问卷采用匿名与保密原则，所有信息仅用于教育帮扶与心理关怀，绝不对外公开。问卷涉及心理情绪等敏感内容，为了全面了解学生学习生活状态及困扰，请您务必根据实际情况认真、如实填写，感谢您的配合与支持！《！！！注意：因使用在线调研平台，问卷提交后会显示引流广告，请不要点击！！！》

Q1:学生姓名

填空1

Q2:所在年级与班级

请选择年级

请选择班级

Q3:学生性别

男

女

Q4:家长/监护人姓名

填空1

Q5:您与学生的关系

父亲

母亲

祖辈

其他

Q6:联系电话

填空1

Q7:（没有不填）近期学生是否有明显变化（如生病、家人变故、转学、长期请假等），如有请简要说明

填空1

Q8:家庭结构

双亲同住

单亲家庭

重组家庭

留守/与祖辈同住

其他

Q9:家庭主要经济来源及工作状态

父母一方或双方本地稳定就业

父母长期外出务工（孩子留守）

家庭无稳定收入来源

其他

Q10:您认为目前家庭经济状况

宽裕

基本够用

较为紧张

比较困难

Q11:近期家庭是否有重大变故（可多选）

无重大变故

亲人离世

父母离异或分居

父母长期外出务工/亲子分离

家人重大疾病或长期住院

家庭经济突然困难/失业

家庭重大矛盾或冲突

搬迁/转学/长期更换居住环境

遭遇意外事故或自然灾害

其他重大变故

Q12:孩子在家是否有安静独立的学习条件

有，专门的学习空间

较有限，学习空间易受干扰

缺乏固定学习场所

Q13:孩子目前的整体学习状态

主动自觉，无需过多督促

需要家长/老师提醒督促

消极应付，完成任务即可

抵触上学，不愿去学校

Q14:孩子对上学的态度

偶尔请假不想去

没有抵触，正常上学

频繁找理由请假

存在旷课/逃学情况

Q15:孩子最近的学业成绩水平

保持上游水平

稳定在中游水平

处于中下水平

近期出现显著下滑

Q16:若孩子成绩出现下滑，您认为主要原因有哪些（可多选）

沉迷手机/游戏，占用学习时间

课程难度增加，听不懂跟不上

对学习失去兴趣，缺乏动力

受家庭情绪或氛围影响

身体不适影响学习状态

其他原因

Q17:孩子是否存在顶撞老师、与同学冲突或违纪行为

没有此类情况

偶尔发生

较为频繁

Q18:孩子是否存在沉迷手机/游戏的情况（每日使用超3小时，影响作息与学习）

没有，使用时间合理

偶尔超时，影响不大

经常沉迷，严重影响作息学习

Q19:孩子上网/使用手机的主要用途（可多选）

玩游戏

刷短视频

社交聊天

追星/看娱乐内容

查资料/上网课学习

Q20:您对孩子网络交往情况的了解程度

比较了解，知道他常联系的人

了解一些，知道大概情况

基本不了解，不清楚他的网络社交

Q21:孩子是否存在网恋或在网络上寻找情感寄托的情况

没有

有相关情况

不清楚，有待核实

Q22:孩子是否有吸烟、饮酒等不良行为

没有

偶有发现

较为经常

Q23:孩子是否有逃课、离家出走的情况

从未有过

偶尔发生

曾出现过此类行为

Q24:孩子是否涉及校园欺凌相关情况

没有相关情况

曾被同学欺负

曾欺负过其他同学

不清楚，有待核实

Q25:孩子近期的整体情绪状态

开朗稳定，状态良好

时好时坏，情绪波动

明显低落/烦躁，持续一段时间

长期情绪不好，郁郁寡欢

Q26:孩子是否流露过轻生言语或出现自伤行为

从未有过

偶尔随口说过类似气话

出现过相关言行或行为

Q27:孩子近期的食欲、睡眠、精力与以往相比

一切正常

有一些变化

变化非常明显

Q28:孩子是否愿意与他人交流心事

愿意主动和家人/朋友说

偶尔会说，大部分时候自己消化

几乎不愿和任何人交流

Q29:孩子是否经常烦躁易怒、出现情绪失控的情况

没有，情绪平稳

偶尔会发脾气

较为经常，容易失控

Q30:孩子是否频繁请假、不愿出门或自我封闭

没有此类情况

有时会出现

表现较为明显

Q31:孩子与同学的相处情况

关系融洽，有固定好友

交往较少，独来独往

关系紧张，存在被孤立情况

Q32:孩子是否回避集体活动、更喜欢独处

没有，积极参与集体活动

有时会回避

较为明显，不愿参与集体活动

Q33:孩子是否存在早恋或与异性过密交往的情况

没有

异性交往较多，属于正常同学往来

已早恋，且可能影响学习情绪

不清楚，有待核实

Q34:若孩子存在情感困惑或早恋苗头，您希望学校提供哪些帮助（可多选）

为孩子疏导情绪

开展青春期异性交往辅导

与家长共同商议引导方式

暂不需要学校介入

其他支持

Q35:平时主要由谁管教、关注孩子的学习与生活

父亲或母亲亲自管教

祖辈代为管教（孩子留守）

几乎没人专门管教

其他情况

Q36:您家庭的主要管教方式

民主沟通，尊重孩子想法

严格要求，规矩较多

比较溺爱，尽量满足孩子要求

忙于生计，顾不上管教

经常打骂争吵，方式简单粗暴

Q37:孩子与家人的沟通意愿如何

很愿意和家人分享学校的事

一般，问了才会说

几乎不说话，一谈就容易起冲突

Q38:孩子是否感到家人的陪伴与理解偏少

陪伴充分，沟通顺畅

陪伴一般，沟通不多

明显缺乏陪伴与理解

Q39:（选填）您目前最担心孩子的哪些方面，或希望学校提供哪些支持？请简要说明

填空1

学生成长与家庭情况调研问卷

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