学生特异体质信息排查登记问卷

Q1:学生姓名

Q2:学生性别

Q3:所在班级

Q4:家长/监护人姓名

Q5:常用联系电话

Q6:【过敏体质类】孩子是否存在以下过敏相关情况？

Q7:请勾选孩子存在的过敏相关项目（可多选）

Q8:请补充上述过敏情况的详情说明（如具体过敏原、发病症状、常用急救方式、注意事项等）

Q9:【先天性疾病类】孩子是否存在以下先天性疾病情况？

Q10:请勾选孩子存在的先天性疾病项目（可多选）

Q11:请补充上述先天性疾病的详情说明（如确诊情况、日常症状、护理要求、应急注意事项等）

Q12:【慢性疾病类】孩子是否存在以下慢性疾病情况？

Q13:请勾选孩子存在的慢性疾病项目（可多选）

Q14:请补充上述慢性疾病的详情说明（如确诊情况、日常用药、症状表现、护理注意事项等）

Q15:【身体功能障碍/残疾类】孩子是否存在以下身体功能障碍或残疾情况？

Q16:请勾选孩子存在的身体功能障碍项目（可多选）

Q17:请补充上述身体功能障碍的详情说明（如障碍程度、日常辅助需求、在校注意事项等）

Q18:【特殊健康状态/术后类】孩子是否存在以下特殊健康状态？

Q19:请勾选孩子存在的特殊健康状态项目（可多选）

Q20:请补充上述特殊健康状态的详情说明（如恢复情况、禁忌事项、护理需求等）

Q21:【其他特殊体质类】孩子是否存在上述类别未列明的其他特殊体质或疾病？

Q22:请补充其他特殊体质/疾病的具体情况及相关注意事项

Q23:家长/监护人签名：本人确认以上填写信息真实有效，已知晓孩子的特殊健康状况，并将配合学校做好健康管理工作。

Q24:填写日期