肾内科肾衰竭患者出院准备评估表

您好！本评估表用于患者出院前1-2天的出院准备度测评，旨在根据评估结果为您制定个性化的延伸护理方案，保障出院后的康复效果。请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于护理服务优化，感谢您的配合！

Q1:您的年龄段

18岁以下

18-40岁

41-60岁

61-75岁

75岁以上

Q2:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q3:您本次住院的主要治疗方式

血液透析

腹膜透析

保守药物治疗

肾移植术后

其他

Q4:您对自身肾衰竭疾病相关知识的了解程度

完全不了解

了解较少

基本了解

比较了解

非常了解

Q5:您目前已掌握的自我护理技能包含哪些

血压/血糖自我监测

体重每日监测记录

遵医嘱按时按量服药

透析导管/内瘘日常护理

水肿、尿量异常等并发症识别

低盐低蛋白饮食搭配

以上都未掌握

Q6:您是否能独立完成日常用药管理（按时服药、不擅自增减药量）

完全不能，需要他人全程协助

大部分时候需要提醒/协助

基本可以独立完成

完全可以独立完成，且清楚各类药物作用与注意事项

Q7:您对出院后饮食要求（低盐、低钾、低磷、优质低蛋白等）的掌握程度

完全不清楚

知道大概要求，但不会具体搭配

能按要求搭配日常饮食

熟练掌握，能根据自身情况调整饮食方案

Q8:您是否能识别疾病加重的危险信号（如严重水肿、胸闷气促、尿量骤减、意识模糊等）

完全不能识别

能识别1-2种

能识别大部分常见危险信号

能准确识别所有危险信号，且知晓应急处理方式

Q9:出院后您的主要照护者情况

无固定照护者，自我照护

有固定照护者，但照护者未掌握相关护理知识

有固定照护者，照护者掌握基础护理知识

有固定照护者，照护者能熟练协助完成日常护理与应急处理

Q10:您的家庭居住环境是否满足出院后康复需求（如便利的就医距离、卫生条件、活动空间等）

完全不满足

部分满足，存在较多不便

基本满足

完全满足

Q11:您是否存在出院后复诊、购药或就医交通方面的困难

存在很大困难，无法独立解决

存在一定困难，需要协助

基本没有困难

完全没有困难

Q12:请您对自身出院准备度进行综合评分（1分代表完全没准备好，10分代表已完全做好出院准备）

选项1

Q13:您希望获得哪些延伸护理服务

出院后电话/微信随访指导

居家护理上门服务

线上肾病健康知识科普

复诊提醒与预约协助

透析/用药专项指导

饮食营养个性化定制指导

心理疏导支持

其他

Q14:您对出院后的护理服务还有哪些其他需求或疑问，请在此说明

填空1

Q15:姓名

填空1

Q16:性别

男

女

Q17:诊断

填空1

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