假期生活问卷调查

各位家长朋友们：为便于老师精准掌握孩子暑期居家生活、学习状态，后续结合孩子实际情况做到因生施教，更好地开展教育引导工作，请大家按实填写，感谢您的配合！本次调查数据严格保密，请放心填写！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:暑期，孩子的作息时间大致是

基本保持和上学一样

比平时晚起1-2小时

昼夜颠倒，很晚睡很晚起

完全无序，睡到几点是几点

Q3:暑期，孩子平均每天使用手机（平板）等电子产品的总时长约

基本不用手机（平板）等电子产品

1小时以内

2-4小时

5小时以上

Q4:暑期，您与孩子相处的整体氛围是

非常融洽，沟通顺畅

总体不错，但偶有摩擦

经常争吵，关系紧张

各做各的事，基本无交流

Q5:暑期，您与孩子是否发生了争执？

从未发生争执

偶尔发生1-2次争执

有多次发生争执

频繁/几乎每天发生争执

Q6:暑期，若您与孩子争执较为频繁或程度较为严重，其主要原因是（若您与孩子争执不频繁或程度不严重，本小题可不填写）

玩手机的时间与权限

生活习惯（晚睡、起床时间）

作业拖延与学习态度

其他原因

Q7:假期运动情况？

几乎不运动

每周1-3次

每周4-6次

几乎每天运动

Q8:暑假有没有预习初一新知识？

系统预习过部分科目

简单翻看课本

没有预习

Q9:假期课外阅读情况？

读3本及以上课外书

读1-2本

偶尔翻书

几乎不看书

Q10:写作业学习需要家长催促吗？

自主完成，不用催促

偶尔需要提醒

经常需要家长督促

Q11:你（孩子）的兴趣爱好有哪些

阅读

球类运动

画画手工

乐器舞蹈

编程游戏

户外游玩

其他

Q12:升入初中，你内心比较担心什么？

科目变多，作业太多做不完

学习难度变大跟不上

担心交不到新朋友

害怕和同学发生矛盾

担心老师要求严格

没有什么担心

其他

Q13:进入新班级，你希望老师可以给你怎样的帮助？

填空1

Q14:你愿意参与班级哪些活动？（如黑板报、运动会、文艺表演等）

填空1

Q15:暑假期间，家里是否发生过对你影响比较大的事情？（选填）

填空1

Q16:是否有需要老师了解的特殊体质、过敏、心理方面情况（仅用于在校日常关照，严格保密）

填空1

假期生活问卷调查

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