健康咨询问诊表

:👤 一、基本信息

Q1:姓名 *

Q2:性别 *

Q3:年龄

Q4:联系电话

Q5:出生日期 *

Q6:历法类型

Q7:属相/生肖

Q8:调理日期 *

Q9:调理类型

Q10:上次调理情况（复诊请填写）

:📝 二、主诉（本次调理最主要的不适）

Q11:主要症状描述 *

Q12:发现症状时间

:🌡️ 三、寒热感觉

Q13:总体感觉（可多选）

Q14:手足温度（可多选）

Q15:饮水喜好（可多选）

:💧 四、汗出情况

Q16:汗出程度（可多选）

Q17:出汗部位（可多选）

:🤕 五、头身症状

Q18:头部（可多选）

Q19:身体（可多选）

Q20:疼痛详情（位置、性质、加重/缓解因素）

:💓 六、胸腹症状

Q21:胸部（可多选）

Q22:腹部（可多选）

:🍽️ 七、饮食情况

Q23:食欲

Q24:胃口感觉（可多选）

Q25:口味偏好（可多选）

Q26:饮食偏好（可多选）

Q27:咽喉（可多选）

:🚻 八、大小便

Q28:大便性状（可多选）

Q29:大便频率

Q30:排便感觉（可多选）

Q31:小便（可多选）

:😴 九、睡眠与情绪

Q32:睡眠状况（可多选）

Q33:入睡时间（如：22:30）

Q34:起床时间（如：06:30）

Q35:情绪状态（可多选）

Q36:精力状态

:👁️ 十、眼耳鼻

Q37:眼睛（可多选）

Q38:鼻部（可多选）

Q39:耳部（可多选）

:🧴 十一、皮肤症状

Q40:皮肤（可多选）

Q41:头发（可多选）

:👅 十二、舌象

Q42:舌质颜色

Q43:舌苔

Q44:舌形

Q45:舌底

:🫀 十三、脉象

Q46:脉象（可多选）

:👩 十四、女性专项

Q47:月经周期

Q48:末次月经（格式：2026-08-15）

Q49:月经周期天数（如：28天）

Q50:经期持续天数（如：5天）

Q51:初潮年龄（如：14岁）

Q52:经量

Q53:经色

Q54:经前/经期症状（可多选）

Q55:带下

:📷 十五、照片上传

Q56:舌象照片（建议自然光下拍摄）

:📋 十六、既往史与其他

Q57:既往病史（高血压、糖尿病、冠心病、手术史、住院史等）

Q58:过敏史（药物、食物、花粉等）

Q59:重点问题（最希望医生解决的1-3个问题）

Q60:备注（生活习惯、工作环境、特殊饮食要求等）

:✅ 提交确认

Q61:填写日期（格式：2026-09-01）

Q62:确认声明