领科赛倍思学部活动家长授权确认单

在您开始填写问卷前,请花几分钟时间阅读以下说明: 请确保本问卷中填写的信息真实有效、准确无误,问卷提交即代表您已了解本次秋游活动安排与费用说明,且已授权您的子女参加学校/学部组织的活动。另:为配合和支持本次及今后的学部活动,在安全、健康、自立、自强、有益前提下,作为学生和家长(监护人),特此声明并同意如下内容: 1. 听从统一安排,服从老师和工作人员的指挥,遵守时间安排,准时在指定地点集中出发,中途不离团,不单独行动,遵守活动过程中的纪律。 2. 自身身体状况良好,对本次活动行程已做过综合了解,认为自身身体状况能完成此次活动。(此条仅适用本次秋游活动) 3. 随身带好身份证件,妥善保管自己携带的贵重物品和行李。 4. 在活动过程中,要互助互爱,相互关心,处理好同学之间的关系。 5. 不参与其他任何可能导致人身伤害的活动。途经危险区域时,要尽量结伴而行,千万不要独自冒险前往,如遇紧急状态必须保证自身人身安全,及时通知老师和工作人员。随时提高防范意识,尽量避免与陌生人搭讪。 6. 注意饮食安全,忌暴饮暴食,不得接受陌生人送的饮料、食品。 7. 如果我的孩子因参加学校/学部活动而生病或受伤,需要紧急医疗、急救或运送到医院或医疗机构,我授权带队老师为我的孩子提供/协调任何此类医疗资源(包括手术),并理解领科赛倍思将不承担任何与上述情况有关的费用(相关费用由带队老师暂为垫付,后续按照保险流程处理)。

Q1:学生中文名

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Q2:学生班级

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Q3:您是否同意孩子参加本次活动?(如您选择否,仍需填写后文学生信息、健康信息及紧急联系人信息,用于学校/学部今后的活动筹备)

Q4:选择的活动路线

A1 迪士尼成年票(548元)
A2 迪士尼青年票(498元)
A3 迪士尼年卡(190元)
B 金山枫泾古镇(无需缴费,门票和餐饮自理,交通和保险由学校承担)

Q5:我已阅读并同意本次活动的扣费比例,愿意支付所选路线的相关费用

同意
不同意

Q6:学生证件类型(身份证、护照、港澳通行证、内地通行证、其它)

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Q7:证件号码

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Q8:学生手机号

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Q9:紧急联系人1姓名

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Q10:联系方式

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Q11:紧急联系人1与学生的关系

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Q12:紧急联系人2姓名

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Q13:联系方式

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Q14:紧急联系人2与学生的关系

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Q15:孩子有无任何生理条件(包括暂时或永久性)的限制?

没有

Q16:请说明生理限制情况

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Q17:孩子是否存在以下病史?

心血管疾病
手术
癫痫
心脏疾病、高血压、中风病史
背、颈部、膝盖病症
哮喘
糖尿病
药物过敏
其它

Q18:请详细说明病史现况

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Q19:学生有无任何心理上的限制(精神方面)

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Q20:孩子最近六个月内是否曾受过伤或有其他就诊记录?

没有

Q21:如有,请说明受伤/就诊情况

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Q22:是否有其他需要老师留意的事项(如过敏、食物过敏、特殊饮食等)?

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Q23:是否需要携带肾上腺素注射笔

Q24:学生当前有无正在服用的药物(名称、剂量、服用时间说明)

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Q25:我在此授权我的子女参加学校/学部组织的活动,且我确认以上所填信息准确无误。家长/监护人签名:

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