【EXPD-101-201】患者报备表

所有提交项目组审核的患者，需要完成此报备表信息确认，并将填报后的信息同步钉钉项目组群以及微信中心群

Q1:提交专员姓名

填空1

Q2:中心名称

填空1

Q3:患者姓名缩写

填空1

Q4:患者来源

院内

院外

Q5:基本信息

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

Q6:1年以上的COPD确诊日期

填空1

Q7:近12个月是否有急性发作，发作类型（中度/重度）/次数及日期请说明

填空1

Q8:是否合并慢性支气管炎诊断

填空1

Q9:当前是否吸烟或既往吸烟史≥10包

填空1

Q10:三联或双联药物名称及开始稳定时间

填空1

Q11:肺功能报告确认

是

否

Q12:其他入选标准确认

是

否

Q13:其他排除标准确认

是

否

Q14:其他特殊情况说明

填空1

Q15:传患者资料文件

选择文件上传

【EXPD-101-201】患者报备表

关于

1天内

更新

0

频次

15

题目数

分享

问问AI

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷