翠竹教育集团湖滨学校四年级学生信息调查表

您好！为了更好地了解学生情况，做好新学期的教育教学与学生关怀工作，现开展本次学生信息调查。请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于学校内部管理，我们将严格保密，感谢您的配合与支持！

Q1:班级

四（1）

四（2）

四（3）

四（4）

四（5）

四（6）

四（7）

Q2:学生姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

日期

Q5:国籍

中国

中国香港

中国澳门

其他国家

Q6:若国籍为其他国家，请填写具体国家名称

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Q7:民族

填空1

Q8:证件类型

身份证

回乡证

护照

Q9:证件号码

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Q10:是否为深圳户籍

是

否

Q11:户籍所在地

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Q12:艺术特长

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Q13:体育特长

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Q14:监护人1与学生关系

填空1

Q15:监护人1姓名

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Q16:监护人1联系电话

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Q17:监护人1工作单位

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Q18:监护人2与学生关系

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Q19:监护人2姓名

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Q20:监护人2联系电话

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Q21:监护人2工作单位

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Q22:现家庭详细居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q23:有无食物过敏

是

否

Q24:若有食物过敏，请填写过敏食物名称

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Q25:有无重大既往病史

是

否

Q26:若有重大既往病史，请简述病史情况

填空1

Q27:是否接受过手术治疗

是

否

Q28:若接受过手术治疗，请说明手术相关情况

填空1

Q29:是否属于特殊体质

是

否

Q30:若属于特殊体质，请简述具体情况

填空1

Q31:是否持有残疾证明

是

否

Q32:若持有残疾证明，请简述具体情况

填空1

Q33:是否需要心理帮助

是

否

Q34:若需要心理帮助，请简述相关情况

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Q35:近期身体特殊情况补充说明

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Q36:孩子性格特点（可多选）

外向活泼

内向慢热

情绪比较敏感

胆大独立

Q37:对于孩子入学，您比较担心哪些方面（可多选）

学业学习

同学人际交往

生活自理能力

情绪心理适应

Q38:其他关于孩子生活、性格的补充描述

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Q39:您愿意参与的班级家委工作（可多选）

参加家委会

担任家长志愿者

Q40:家长可提供的才艺资源（可多选）

文艺

体育

手工科普

其他

Q41:若才艺资源选择“其他”，请补充说明

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Q42:您对学校教育工作的建议和期待

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