教师思想与心理状态摸排

请您根据自身真实情况如实填写，所有填报信息严格保密，仅德育处、专职心理教师查阅，不会向年级主任、其他同事泄露个人心理相关内容。

Q1:姓名

填空1

Q2:所在部门

填空1

Q3:年级

小学部

初中部

Q4:岗位（多岗位的每个岗位都填写）

填空1

Q5:本学期工作状态自评

状态良好【心态平稳，能从容完成各项工作】

基本稳定【整体尚可，偶尔疲惫，可自我调节】

压力较大【经常疲惫焦虑，影响工作生活】

情绪容易疲惫【情绪波动明显，自我调节困难】

Q6:主要压力来源

班级管理/学生生活管理

教学任务

家校沟通

家庭生活压力

身体原因

其他

Q7:个人身心、家庭有无特殊情况（如家庭变故、身体疾病、育儿压力等，无则填“无”）

填空1

Q8:是否需要学校心理支持/关怀

是

否

Q9:是否有其他想要倾诉或反应的问题

填空1

教师思想与心理状态摸排

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