学生家庭情况及个人情况调查问卷

尊敬的同学：您好！为全面了解学生个人及家庭基本情况，精准开展学生帮扶、日常管理及育人工作，我们组织本次问卷调查。本次问卷信息仅用于老师统计与相关工作开展，严格保密个人及家庭信息，请您根据真实情况如实、认真填写。感谢您的配合与支持！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生联系电话

填空1

Q3:高中阶段是否担任班委/学生干部

无

班长

团支书

学习委员

体育委员

劳动委员

生活委员

纪律委员

Q4:家庭总人口数（单位：人）

填空1

Q5:父亲信息

填空1

填空2

填空3

Q6:母亲信息

填空1

填空2

填空3

Q7:家庭主要收入来源（可多选）

薪资工资

务工收入

务农收入

个体经营

养老金/补贴

其他

Q8:家庭年均总收入

5万元及以下

5-8万元

8-10万元

10-13万元

15万元以上

Q9:是否存在既往重大病史（含慢性病、手术史、重大疾病等）

是

否

Q10:病症及现状说明

填空1

Q11:是否有确诊或疑似心理疾病、心理障碍情况

是

否

Q12:具体心理情况说明

填空1

Q13:是否属于以下困难群体类型

脱贫家庭

低保家庭

特困供养家庭

残疾学生/残疾家庭子女

单亲家庭（父母离婚）

单亲特困家庭

孤儿/事实无人抚养儿童

突发变故困难家庭

其他特殊困难

以上都不属于

学生家庭情况及个人情况调查问卷

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