翠竹教育集团湖滨学校三年级学生信息调查表

尊敬的家长您好，为更好地了解学生情况、做好新学期教育与服务工作，请您如实填写以下信息，所有内容仅用于学校内部管理，感谢您的配合与支持！

Q1:班级

三（1）

三（2）

三（3）

三（4）

Q2:学生姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

日期

Q5:国籍

中国

中国香港

中国澳门

其他国家

Q6:若国籍为其他国家，请填写具体国家名称

填空1

Q7:民族

填空1

Q8:证件类型

身份证

回乡证

护照

Q9:证件号码

填空1

Q10:是否为深圳户籍

是

否

Q11:户籍所在地

填空1

Q12:艺术特长

填空1

Q13:体育特长

填空1

Q14:监护人1与学生关系

填空1

Q15:监护人1姓名

填空1

Q16:监护人1联系电话

填空1

Q17:监护人1工作单位

填空1

Q18:监护人2与学生关系

填空1

Q19:监护人2姓名

填空1

Q20:监护人2联系电话

填空1

Q21:监护人2工作单位

填空1

Q22:现家庭详细居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q23:有无食物过敏

是

否

Q24:过敏食物名称

填空1

Q25:有无重大既往病史

是

否

Q26:病史简述

填空1

Q27:是否接受过手术治疗

是

否

Q28:手术情况说明

填空1

Q29:是否属于特殊体质

是

否

Q30:特殊体质具体情况简述

填空1

Q31:是否持有残疾证明

是

否

Q32:残疾证明相关具体情况简述

填空1

Q33:是否需要心理帮助

是

否

Q34:心理帮助情况简述

填空1

Q35:近期身体特殊情况补充说明

填空1

Q36:孩子性格特点（可多项勾选）

外向活泼

内向慢热

情绪比较敏感

胆大独立

Q37:对于孩子入学，您比较担心哪些方面（可多项勾选）

学业学习

同学人际交往

生活自理能力

情绪心理适应

Q38:其他关于孩子生活、性格补充描述

填空1

Q39:您愿意参与的班级家委工作（可多项勾选）

参加家委会

担任家长志愿者

Q40:家长可提供的才艺资源

文艺

体育

手工科普

其他

Q41:若才艺资源为其他，请填写具体内容

填空1

Q42:您对学校教育工作的建议和期待

填空1

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