中考游泳免费测试报名问卷

您好！欢迎参与中考游泳免费摸底测试报名调研，请您根据实际情况填写以下信息，我们将根据您选择的时段安排测试预约。本次测试为公益免费活动，名额有限，报满即止。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生目前就读学校

填空1

Q3:联系家长手机号码（必填，用于通知预约）

填空1

Q4:学生就读年级

初二

初三

Q5:学生身高（cm）

填空1

Q6:学生体重（kg）

填空1

Q7:性别

男

女

Q8:中考是否选考游泳项目

是

否

Q9:目前掌握游泳技能情况

不会游泳

会游，但无法连续完成考试距离

可以完成考试距离，速度不稳定

可以完成，想冲刺更高分数

Q10:孩子擅长的中考游泳泳姿

自由泳

蛙泳

两种都会

还不明确

Q11:目前100米游泳大概用时

还不能完成100米

2分30秒以上

2分00-2分30秒

1分40-2分00秒

1分40秒以内

Q12:有无哮喘、心脏病、皮肤、耳部等不适合游泳的疾病，若有不适合游泳的疾病，请简单说明

无

有

Q13:之前是否参加过我们双溪湖中学游泳馆的活动

是

否

Q14:请选择您希望参加免费测试的时间（本期限40人，每日20人，报满即止）

9月5日 12:30-13:30（10人）

9月5日 13:30-14:30（10人）

9月6日 12:30-13:30（10人）

9月6日 13:30-14:30（10人）

Q15:后续是否有中考游泳培训班咨询需求

需要了解

暂时不需要

Q16:其他备注与需求

填空1

中考游泳免费测试报名问卷

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