守护成长·温情助学  ——澄城县职业教育中心学生家庭信息摸排问卷

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:身份证号

Q4:年级

Q5:班级

Q6:户籍所在地（填写户口本地址详细地址到村组和小区门牌号）

Q7:是否残疾

Q8:残疾证号

Q9:家庭总人口数

Q10:父亲姓名

Q11:父亲是否工作

Q12:工作地址

Q13:父亲身体状况

Q14:残疾证号

Q15:父亲电话

Q16:母亲姓名

Q17:母亲是否工作

Q18:工作地址

Q19:母亲身体状况

Q20:残疾证号

Q21:母亲电话

Q22:兄弟姐妹及其他家庭成员情况简要填写

Q23:监护人信息

Q24:是否脱贫户

Q25:脱贫认定年度

Q26:是否低保护

Q27:低保护纳入时间

Q28:是否离异家庭

Q29:随同生活亲人

Q30:是否失亲家庭

Q31:失去亲人

Q32:是否重大疾病家庭

Q33:病情说明

Q34:是否留守儿童

Q35:陪同亲人

Q36:是否孤儿

Q37:监护人

Q38:家庭主要产业信息 (多选)

Q39:产业及种植亩数（例如：苹果 5,亩，樱桃10亩，花椒2亩，玉米10亩，梨2亩，其它……）

Q40:养殖产业及养殖数量（例如：猪 50头，牛10头，羊20头，其它……）

Q41:个体经营

Q42:家庭经济年收入情况

Q43:家庭经济主要收入来源

Q44:家庭刚性支出负担

Q45:是否因灾、因病、因意外造成经济困难

Q46:因灾、因病、因意外造成经济困难请详细说明情况

Q47:家庭住房类型

Q48:住房是否存在安全隐患

Q49:家庭是否开通自来水