新生个人信息收集表

如实填写

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:本人手机号

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Q4:本人身高

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Q5:性格

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Q6:个人自制力情况

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Q7:个人兴趣、爱好、特长

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Q8:曾获得的证书或奖项

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Q9:是否担任过班干部

是

否

Q10:具体担任的班干部职位

填空1

Q11:家庭、亲子关系

和睦

不和睦

Q12:家庭、亲子关系具体情况

填空1

Q13:父母婚姻状况

正常

离异，且父母双方无再婚

离异，且一方再婚

单亲（父母一方去世）

选项1

Q14:家中成员，本人排行第几

填空1

Q15:家中几个小孩

1

2

3

其他

Q16:家庭经济状况及是否需要政府补助

填空1

Q17:哪一方再婚

父亲

母亲

Q18:再婚后是否有小孩

有

无

Q19:平常与哪一方生活

父亲

母亲

其他

Q20:身体情况，有无疾病历史

填空1

Q21:是否长期服药历史

否

是，且目前仍在服用

是，且目前已不服用

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