禁饮食患者低血糖预警护理现状调查表

调查编号：____________ 调查日期：____年____填表说明：本调查表旨在系统了解禁饮食患者在住院期间低血糖预警护理的执行情况与风险因素，为优化预警管理提供依据。请调查员结合床旁观察、护理记录、电子病历及护士访谈如实填写。

:第一部分：患者基本信息

Q1:1. 住院号

填空1

Q2:2. 年龄（岁）

填空1

Q3:3. 性别

男

女

Q4:4. 主要诊断

填空1

Q5:5. 禁饮食原因

消化道出血

肠道准备

内镜下治疗

胰腺炎

术后

其他

Q6:6. 禁饮食开始时间

____月

____日

____时

Q7:7. 预计禁饮食时长

48h

Q8:8. 是否合并糖尿病

否

是，使用胰岛素

是，口服降糖药

是，仅饮食控制

Q9:9. 是否合并肝硬化

否

是，Child-Pugh分级A级

是，Child-Pugh分级B级

是，Child-Pugh分级C级

Q10:10. BMI（kg/m²）

填空1

Q11:11. 入科时末梢血糖（mmol/L）

填空1

Q12:12. 近1年内有无低血糖病史

无

有

:第二部分：低血糖风险因素筛查（入科24小时内完成）

Q13:13. 本患者具备的低血糖风险因素（可多选）

年龄≥65岁（1分）

糖尿病史（使用胰岛素/磺脲类）（2分）

肝硬化/肝功能Child-Pugh B或C级（3分）

慢性肾病4-5期（2分）

禁食前血糖＜4.4 mmol/L（3分）

预计禁食时间＞24小时（2分）

BMI＜18.5 kg/m²（1分）

Q14:14. 本患者风险积分总分（分）

填空1

Q15:15. 风险分层判定

低风险（0-2分）

中风险（3-5分）

高风险（≥6分）

Q16:16. 实际判定时间

____月

____日

____时

距入科____小时

Q17:17. 判定护士

填空1

:第三部分：预警护理措施执行情况（调查员通过观察与记录核查）

禁饮食患者低血糖预警护理现状调查表

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