黄埔区教育研究院实验小学——学生健康体检知情同意书

Q1:学生所在年级

Q2:班级

Q3:学生姓名

Q4:性别

Q5:出生日期

Q6:联系电话

Q7:是否患有心脏病、哮喘、蚕豆病、癫痫、血友病、糖尿病、高血压等慢性疾病？

Q8:若您选择“其它慢性疾病”，请补充说明具体疾病类型或情况

Q9:是否有重大手术史或住院史？

Q10:若您选择“是”，请补充说明具体手术或住院情况

Q11:是否有食物、药物或其他过敏史？

Q12:若您选择“是”，请补充说明具体过敏原及相关情况

Q13:是否曾患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结膜炎、急性中耳炎、全身性皮肤病及过敏体质？

Q14:若您选择“是”，请补充说明具体患病情况

Q15:是否曾患传染病（如结核病、肝炎等）？

Q16:若您选择“是”，请补充说明具体患病情况

Q17:是否曾接触肺结核患者/亲朋好友患肺结核？

Q18:是否有以下肺结核可疑症状？（可多选）

Q19:其他需说明的特殊健康状况（如无特殊情况可填“无”）

Q20:学生能否参加学校组织的体育运动？

Q21:若选择“不能”，请补充说明原因及相关注意事项

Q22:本次体检包含血常规、丙氨酸氨基转移酶抽血检查（可了解孩子是否有贫血及肝功能情况），您是否同意孩子参加抽血项目？

Q23:孩子采血时是否有晕血、晕针情况？

:本次健康体检项目 1.形态指标检查：身高、体重、腰围、臀围； 2.内科检查：心、肺、肝、脾，血压；肺活量3.外科检查：头部、颈部、胸部、脊柱、四肢、皮肤、淋巴结； 4.耳鼻喉科检查：听力、外耳道与鼓膜、外鼻、扁桃体； 5.眼科检查：眼外观；裸眼视力和屈光度；6.口腔科检查：牙齿、牙周；7.实验室检查：抽血：（1）血常规；（2）丙氨酸氨基转移酶；8.肺结核密切接触史和肺结核可疑症状的问卷（病史调查）；本次体检注意事项 1.体检前一天避免剧烈运动，保持正常作息，饮食宜清淡。 2.学生体检不要求空腹采血，如有晕针、晕血史，请提前告知医护人员。 体检结果反馈 体检结果发布后，学生及其监护人可关注“广州中小学生体质健康”微信公众号，点击菜单栏里的“学生健康—体检结果查看”，登录后查看。可通过学生本人刷脸验证登录或通过登录账号密码登录，登录账号及密码由学校提供。 

:提醒：页面广告为问卷平台推送，全程请不要点击任何广告，避免损失。

Q24:请家长/监护人在此签名确认：本人已认真阅读并理解本次体检全部内容，同意孩子参加本次健康体检，所填写的既往病史真实无误，并承诺配合体检相关要求；授权学校及体检机构（广州市黄埔区妇幼保健院）在体检过程中采集对应项目的健康数据，同意体检机构向学校反馈体检结果，同意学校根据体检结果采取适当的健康管理措施。