学生心理情绪行为动态评估量表

您好！本量表用于动态观察与评估学生近期的心理、情绪及行为状态变化，以便及时提供针对性支持与干预。请评估教师结合学生近期实际表现如实填写，感谢您的配合！

Q1:班级

一年级

二年级

三年级1班

三年级2班

四年级

五年级1班

五年级2班

六年级1班

六年级2班

七年级1班

七年级2班

八年级1班

八年级2班

九年级

中职一年级

中职二年级

中职三年级

Q2:学生姓名

填空1

Q3:障碍类型

孤独症

智力障碍

多重障碍

其他

Q4:无诱因哭闹、情绪崩溃、尖叫

无

偶尔

经常

持续频发

Q5:情绪耐受下降、极易烦躁、一点刺激即爆发

无

偶尔

经常

持续频发

Q6:安抚无效、情绪恢复时间显著变长

无

偶尔

经常

持续频发

Q7:打人、推人、咬人、扔物冲动

无

偶尔

经常

持续频发

Q8:无故对抗、拒绝指令、抗拒干预

无

偶尔

经常

持续频发

Q9:撞头、咬手、抓挠自己、自我击打

无

偶尔

经常

持续频发

Q10:出现危险试探、攀爬、逃离管控

无

偶尔

经常

持续频发

Q11:擅自离班、逃离教室、脱离监管

无

偶尔

经常

持续频发

Q12:社交退缩、拒绝参与活动、发呆静默

无

偶尔

经常

持续频发

Q13:回避对视、回避老师安抚、极度疏离

无

偶尔

经常

持续频发

Q14:原地摇摆、转圈、抖动肢体等刻板动作突然增多

无

偶尔

经常

持续频发

Q15:重复发声、固着问话、执念行为突然强化

无

偶尔

经常

持续频发

Q16:对物品、路线、秩序的固着执念突然偏执加重

无

偶尔

经常

持续频发

Q17:原有可接受的变化，近期完全无法耐受

无

偶尔

经常

持续频发

Q18:入校抗拒、分离焦虑明显加重

无

偶尔

经常

持续频发

Q19:课堂适应倒退、能力明显退步

无

偶尔

经常

持续频发

Q20:食欲下降、进食异常

无

偶尔

经常

持续频发

Q21:午休入睡困难、躁动翻覆

无

偶尔

经常

持续频发

Q22:大小便节律紊乱、退步

无

偶尔

经常

持续频发

Q23:整体状态萎靡、活力骤降

无

偶尔

经常

持续频发

学生心理情绪行为动态评估量表

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