幼儿保健信息收集表单

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Q1:幼儿姓名（大名）

填空1

Q2:幼儿籍贯（与户口本页所含内容一致）

填空1

Q3:是否为本地常住户口

是

否

Q4:幼儿血型（不清楚可填无）

填空1

Q5:疫苗接种证编码

填空1

Q6:既往病史

无

有

Q7:传染病史

无

有

Q8:过敏史

无

有

Q9:惊厥史

无

有

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