新建区竞晖学校防溺水重点人员信息调查表

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年段

中低年级（一、二、三年级）

中高年级（四、五、六年级）

初中（七、八、九年级）

Q4:户籍情况

户籍或原籍在农村地区（**自然村）

户籍或原籍在非县城的乡镇、街道（**街道）

户籍或原籍在城区

Q5:监护情况

无日常监护人

父母双方日常不在身边

单亲、离异、重组、失亲、困境低保、外来务工、临时寄养、托管家庭、智障、自闭、心理异常等情况

无上述情况

Q6:学生居住地或户籍地 500 米半径范围内或上下学经过或靠近重点水域

是

否

Q7:行为习惯

顽皮好动

性格叛逆，经常不遵守纪律

有违反防溺水“六不准”行为

无上述情况

新建区竞晖学校防溺水重点人员信息调查表

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