高中生基本情况调查表

亲爱的同学，你好！为了更好地了解大家的基本情况，帮助老师提供更有针对性的关怀与支持，共建温暖向上的班集体，我们开展本次调查。问卷信息仅用于班级管理与学生成长支持，我们会严格保密，请你根据实际情况放心填写。

Q1:你的姓名

填空1

Q2:你是否是共青团员

是

否

正在申请入团

Q3:你的特长（如文艺、体育、科创、写作、组织协调等均可填写）

填空1

Q4:你有意向担任的班干部岗位（可多选）

班长/副班长

学习委员

纪律委员

文体委员

劳动/生活委员

宣传委员

各科课代表

小组长

暂无意向

Q5:父亲的职业

填空1

Q6:母亲的职业

填空1

Q7:你的家庭是否存在以下特殊情况（可多选，无相关情况可选择“无”）

单亲家庭

留守家庭

家庭经济困难

家人或本人有残疾情况

其他特殊情况

无

Q8:若你选择了“其他特殊情况”，可在此简要说明（无则填“无”即可）

填空1

Q9:你认为自己目前的学业弱科有哪些（可多选）

语文

数学

英语

物理

化学

生物

政治

历史

地理

暂无明显弱科

Q10:你对当前班级整体氛围的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

选项1

Q11:你对老师教学、学校管理或班级建设有哪些其他意见或建议？

填空1

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