守护童心项目 · 暑期个别化家庭服务计划（IFSP）实施回顾问卷

亲爱的家长朋友：您好！感谢您和孩子在这个暑期与守护童心项目同行。为了让暑期个别化家庭服务计划（IFSP）真正帮到每一个家庭，我们设计了这份回顾问卷，想听一听您最真实的声音——您和孩子在这个暑期做了什么、做到什么程度、遇到了哪些困难。您的每一份回答，都会直接转化为新学期服务计划的调整方向，让这次回顾不流于形式。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于项目改进，不会对外公开，请放心作答。填写约需 8—10 分钟。题目没有对错之分，请根据您家庭的实际情况作答。

:第一部分计划执行情况

Q1:您是孩子的？

妈妈

爸爸

（外）祖父母

其他

Q2:暑期这份 IFSP 中，您家庭一共制定了几条具体的支持目标 / 活动？

1—2 条

3—4 条

5 条及以上

记不清了

Q3:暑期计划中的支持目标 / 活动，您家庭大约完成了多少？（执行完成比例）

不足两成（约 20% 以下）

两成—四成（约 20%—40%）

四成—六成（约 40%—60%）

六成—八成（约 60%—80%）

八成以上（约 80% 以上）

说不清 / 不好估算

Q4:您完成的目标/活动，主要属于以下哪类？

语言沟通类（说话、讲故事、唱歌等）

生活自理类（穿衣、吃饭、如厕等）

运动 / 大动作类（跑跳、户外活动等）

精细动作 / 手工类（画画、搭积木、捏泥等）

社交互动类（打招呼、轮流、分享等）

认知学习类（认物、数数、绘本等）

情绪行为类（情绪安抚、规则意识等）

其他

Q5:暑期里，您家实际进行支持活动的频率大约是？

几乎每天

每周 4—6 次

每周 2—3 次

每周 1 次

基本没有固定进行

记不清了

:第二部分家庭参与度

Q6:暑期支持活动主要由谁带着孩子完成？ (多选)

妈妈

爸爸

（外）祖父母

其他家庭成员

看护人 / 阿姨

全家一起参与

其他

Q7:除了主要照顾人，其他家庭成员参与的程度是？

基本无参与（主要靠自己）

每天都会主动参与支持

需要强烈要求才愿意参与

有参与但意见常不一致

Q8:回顾整个暑期，您对自己与家庭在这份计划上的投入和坚持程度如何评价？

几乎没坚持下来

坚持得比较吃力

一般

坚持得不错

一直坚持得很好

:第三部分　孩子的参与/回应

Q9:孩子参与这些活动时，通常表现出哪些状态？ (多选)

开心 / 感兴趣

平静 / 接受

不耐烦

容易分散注意力

抗拒 / 哭闹

状态不稳定，时好时坏

其他

Q10:经过一个暑期的坚持，您观察到孩子有哪些变化？ (多选)

语言 / 表达有进步

选生活自理能力有进步项2

运动 / 动作更灵活

情绪更稳定选项1

更愿意和家人 / 他人互动

专注力有改善

变化不明显（选了此项请勿再选其他项）

其他

:第四部分　遇到的困难

Q11:在实施暑期计划的过程中，您家庭遇到的主要困难有哪些？ (多选)

时间不够 / 太忙，难以坚持

孩子不配合、抵触

不知道怎么把目标落实到日常活动（方法不会）

计划目标不太适合孩子当前情况

家里其他成员参与少 / 不支持

缺少专业指导，遇到问题没人问

天气 / 环境等客观原因

没有遇到明显困难（选了此项请勿再选其他项）

其他

Q12:遇到困难时，您通常采取哪些办法解决？ (多选)

自己摸索调整

向项目老师 / 督导求助

和家人商量

先放下，等以后有时间再补

其他

:第五部分整体评价与新学期调整建议

Q13:整体来看，您觉得暑期这份 IFSP 对孩子和家庭的实用程度如何？

很没用，跟日常生活脱节

用处不大

一般

比较有用

非常有用，实实在在帮到了我们和孩子

Q14:如果新学期继续开展个别化家庭服务计划，您希望在哪些方面做出调整？

目标更少、更聚焦，更贴合孩子和家庭实际

提供更多具体操作示范（如视频、实例）2

增加老师 / 督导的定期跟进和答疑

增加同伴家长交流 / 互助的机会

支持更多家庭成员一起参与

提供更灵活的时间安排和活动形式

加强孩子发展评估，及时调整目标

暂时不需要调整（选了此项请勿再选其他项）

其他

Q15:这个暑期，让您觉得“这个计划真的帮到我们了”的瞬间是什么（一两句话即可）

填空1

守护童心项目 · 暑期个别化家庭服务计划（IFSP）实施回顾问卷

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