匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）及五因素正念量表（简版FFMQ-15）调研

Q1:您的姓名

Q2:您的性别

Q3:您的年龄

Q4:评定日期

Q5:这是您第几次参与本评定

Q6:过去一个月您通常上床睡觉的时间是？

Q7:过去一个月您每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？

Q8:过去一个月每天早上您通常什么时候起床？

Q9:过去一个月您每晚实际睡眠的时间有多少小时？

Q10:过去一个月，您是否因“不能在30分钟内入睡”而经常睡眠不好？

Q11:过去一个月，您是否因“在晚上睡眠中醒来或早醒”而经常睡眠不好？

Q12:过去一个月，您是否因“晚上起床上洗手间”而经常睡眠不好？

Q13:过去一个月，您是否因“不舒服的呼吸”而经常睡眠不好？

Q14:过去一个月，您是否因“大声咳嗽或打鼾声”而经常睡眠不好？

Q15:过去一个月，您是否因“感到寒冷”而经常睡眠不好？

Q16:过去一个月，您是否因“感到太热”而经常睡眠不好？

Q17:过去一个月，您是否因“做不好的梦”而经常睡眠不好？

Q18:过去一个月，您是否因“出现疼痛”而经常睡眠不好？

Q19:过去一个月，是否有其他原因导致您经常睡眠不好？若有请描述具体原因

Q20:上述其他原因影响您睡眠的频率是？

Q21:您对过去一个月总睡眠质量的评分是？

Q22:过去一个月，您是否经常要服药（包括医生处方或药店自行购买的药物）才能入睡？

Q23:过去一个月，您在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态的频率是？

Q24:过去一个月，您在积极完成事情上是否有困难？

Q25:您是否与人同睡一床（睡觉同伴包括配偶）或有室友？

Q26:（若您有同睡同伴或室友）据您所知，过去一个月您睡觉时有无打鼾声？

Q27:（若您有同睡同伴或室友）据您所知，过去一个月您睡觉时呼吸之间有没有长时间停顿？

Q28:（若您有同睡同伴或室友）据您所知，过去一个月您睡觉时腿是否有抽动或者痉挛？

Q29:（若您有同睡同伴或室友）据您所知，过去一个月您睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态？

Q30:（若您有同睡同伴或室友）据您所知，过去一个月您睡觉时是否有其他睡不安宁的情况？若有请描述

Q31:上述其他睡不安宁情况的发生频率是？

Q32:在洗澡时，我会留心于水淌过身体的感觉。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q33:我擅长于用言语描述我的情感。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q34:我没有注意到我在做什么事情，这是因为我在做白日梦、在担忧或分心于外界。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q35:我认为我的一些想法是异常的、不好的；我不应该那样想。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q36:当我有悲伤的想法或景象时，我会“退一步”，并去觉知那些想法或景象的存在而不被其所控制。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q37:我留意到食物和饮料是如何影响着我的想法、身体的感觉和情绪的。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q38:我很难用合适的言语来表达我对事物的感受。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q39:我总是自动地工作或完成某项任务，而没有意识到我在做什么。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q40:我想有些情绪是不对的或者是不合时宜的，我不应该体验到它们。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q41:当陷入令人烦恼的情绪或情境中，我能做到只是去注意它们，而不做出相应反应。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q42:我会注意我的一些感觉，比如：微风吹拂我的头发、阳光照在我的脸上的感觉。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q43:即便是我感到非常地不安时，我也能找到词语来表达它。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q44:我发现自己做事情的时候，不专心在所做的事情上。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q45:我告诉自己，我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）

Q46:当我有令人痛苦的想法或景象时，我通常只是去注意它们，顺其自然。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）