易生健中医馆首诊单（女）

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:生命体征

血压（BP）

心率(HR)

Q4:基本信息

年龄

生肖

Q5:发病日具体时间

填空1

Q6:病情加重日具体时间

填空1

Q7:联系电话

填空1

Q8:体格测量

体温(T)

身高(cm)

体重（kg）

BMI指数

Q9:您今天最主要的不舒服是什么？（或者最想解决身体哪些问题）

请填写

Q10:您有什么基础病？患过哪些疼病？检查主要异常指标？在服用什么药？以往动过什么手术？药物或食物过敏？

基础病，请填写

长期服药，请填写

药物/食物过敏，请填写

检查异常指标，请填写

手术史，请填写

以上均无

Q11:您最近怕冷还是怕热？

特别怕冷，穿很多也冷（畏寒）

怕冷，加衣或暖和就好

怕热，喜欢凉快

特别怕热，想吹冷风、喝冷饮（恶热）

一阵怕冷一阵怕热

既怕冷又怕热（说不清）

无明显怕冷怕热

Q12:早餐习惯

每天按时吃

偶尔不吃

几乎从不吃早餐

Q13:通常吃什么？（例如：粥，包子，豆浆、牛奶、面包、鸡蛋、不吃等）

请填写

Q14:咖啡/浓茶

不喝

每天____杯

Q15:饮酒

不喝

偶尔

经常

Q16:吸烟

不吸

吸（____年，约____支/天）

Q17:生活习惯

经常熬夜（一般____点睡）

久坐为主

体力活为主

长期吹空调

工作压力大

经常出差

Q18:您手脚的温度感觉？

手脚冰凉，不容易暖和

手脚心发热，甚至想贴凉东西

手脚温度正常

Q19:您喜欢喝热的还是冷的？

喜欢喝热的/温的，喝冷的会不舒服

喜欢喝凉的/冷的，喝热的觉得燥

都可以，没有特别喜好

Q20:您的胃口如何？

胃口很好，容易饿

胃口差，不想吃东西（纳差）

吃一点就饱（早饱）

正常

Q21:您吃东西后感觉如何？

容易腹胀、打嗝、反酸

容易饿，但吃多了不消化

没什么特别感觉

Q22:饮食习惯：

喜热食

喜冷食

喜辛辣

喜甜腻

Q23:情绪：（近期是否容易）

烦躁易怒

情绪低落、悲伤想哭

多思多虑、胡思乱想

紧张不安、容易受惊

精神萎靡、对事物没兴趣

想得多、爱操心

容易累、没力气

正常

Q24:您最近的精神状态？

容易疲劳，总感觉累，精力不足（神疲乏力）

精神亢奋，停不下来，或烦躁易怒

精神一般，时好时坏

精神很好，精力充沛

Q25:您说话的声音和力气？

声音低微，懒言少语，不想说话（声低懒言）

声音洪亮，爱说话

正常

Q26:您容易出汗吗？

稍微动一动就出汗（自汗）

晚上睡着了出汗，醒来汗止（盗汗）

不太容易出汗，即使天气热或动动也很难出汗

出汗正常，运动后才出

Q27:您的睡眠如何？

入睡困难，躺下很久睡不着

睡不踏实，容易醒

醒得早，醒后难再睡

多梦，睡醒还是很累

嗜睡，总想睡觉

睡眠正常

Q28:您的大便情况？

干硬、难解（便秘）

稀软、不成形（便溏）或拉肚子（腹泻）

大便粘马桶，冲不干净

正常

大便时肚子冷痛，喜欢捂肚子

大便时肛门有灼热感

Q29:您的小便情况？

颜色很黄

颜色很清像水

尿频、尿急

排尿困难、尿等待、尿不尽

正常

Q30:房事/私密生活兴趣度（绝对保密）

兴趣正常

兴趣减退

较难提起兴致

Q31:房事/私密生活频率（绝对保密）

规律进行

较少进行

几乎没有

Q32:白带情况：

正常

量多

色黄

质稠有异味

色白清稀

Q33:痛经情况：

有

绝经

Q34:月经颜色：

鲜红

暗红

淡红

有血块

Q35:月经量：

多

少

时多时少

正常

Q36:月经周期：

规律

提前

延后

紊乱

Q37:痰和鼻涕

痰涕色白

痰涕色黄

稠

稀

泡沫

带血

无痰

易咳出

不易咳出

Q38:家族病史（父母、兄弟姐妹）

高血压

糖尿病

肿瘤

心脑血管病

无

不详

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3周前

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