市一小教育集团建设路校区学生体质排查登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:学校、班级、登记日期

学校

班级

日期

:一、学生基本信息

Q2:学生姓名

请填写学生姓名

Q3:性别

男

女

Q4:家长姓名

请填写家长姓名

Q5:联系电话

请填写联系电话

:二、特殊体质/疾病排查（家长如实勾选、详细填写）

Q6:1. 心脏类问题（心律不齐、心脏病、心悸、心脏神经官能症等）

无

有，具体情况：

Q7:2. 呼吸系统问题（哮喘、慢性咳嗽、运动喘息）

无

有，具体情况：

Q8:3. 过敏史（食物、药物、花粉、尘螨、严重过敏）

无

有，具体情况：

Q9:4. 神经系统问题（癫痫、抽搐、经常性头晕晕厥）

无

有，具体情况：

Q10:5. 骨骼运动类（骨折史、脊柱侧弯、关节旧伤、运动受限）

无

有，具体情况：

Q11:6. 血液代谢类（贫血、低血糖、高血压等）

无

有，具体情况：

Q12:7. 重大手术史、长期慢性病、长期服药史

无

有，具体情况：

:三、校园活动禁忌（非常重要）

Q13:1. 不能参加的项目

长跑

剧烈跳跃

拔河

体能测试

军训

大课间高强度运动

无

Q14:2. 在校特殊看护需求

请填写在校特殊看护需求，如无请填“无”

市一小教育集团建设路校区学生体质排查登记表

关于

1个月前

更新

0

频次

17

题目数

分享

问问AI

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷