学生情况资料收集表

您好！为全面了解学生成长环境与实际需求，精准提供关爱与帮扶，现开展本次资料收集工作。请您根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于学生关怀与支持工作，感谢您的配合与支持！

Q1:请填写学生姓名

填空1

Q2:请勾选学生符合的重点关注类型（可多选）低保需要有印证材料

孤儿、事实无人抚养儿童

单亲家庭学生（父母一方过世的）

重组家庭

留守学生（父母单方/双方外出务工）

建档立卡户

低保、困境家庭学生

家庭重大变故（离异、重病、灾害）学生

残疾、重大疾病学生

心理异常、情绪波动、自伤倾向学生

厌学、学习困难、逃学学生

行为偏差、屡违纪学生

监护缺失、监护不力学生

校园欺凌受害/施暴学生

外来务工随迁子女

家庭存在服刑、家暴、酗酒等特殊情况学生

都不是

Q3:学生有无特殊情况需注意，如身体方面或心理方面（有就填，没有就写无）

填空1

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