职业健康管理信息收集表单（1）

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Q1:姓名

填空1

Q2:身份证号

填空1

Q3:现工作地点

广核核电厂内

广核核电厂外（外部工厂）

广核核电厂内、外（均有）

苏州院自有场所

Q4:接害工作史（如无接害，请填写“无；接害因素如：放射、高温、噪声、粉尘等）

公司名称

岗位

起始日期(填写格式：**年*月*日）

结束日期(填写格式：**年*月*日）

接害因素

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