汉中市滨江实验小学高年级期初心理健康调查问卷

亲爱的同学：你好！新学期开始了，为了让大家更快适应校园生活，老师设计了一份小问卷，想了解你最近的心情和想法。这不是考试，没有对错之分，请根据你的真实感受选择。你的回答只有心理老师和班主任能看到，我们一定会替你保密，不会告诉其他同学。请独立完成，不要和周围同学讨论。感谢你的真诚配合！

Q1:你的姓名：

填空1

Q2:你的年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:你的班级

选项2

Q4:你的性别：

男

女

Q5:新学期刚开始，你的整体心情是怎样的？

非常开心，充满期待

比较平静，没什么特别感觉

有点紧张或担心

很不开心，不想上学

Q6:开学这几天，你每天早上起床时的感觉是？

精力充沛，期待去学校

和平常差不多

有点累，不太想起床

非常疲惫，有抵触情绪

Q7:与假期相比，你最近的睡眠质量如何？

比假期更好或一样好

偶尔难以入睡或早醒

经常失眠或做噩梦

睡眠时间明显不足

Q8:与假期相比，你最近的食欲如何？

正常

比假期吃得少一些

比假期吃得多一些

变化很大，不想吃东西或暴饮暴食

Q9:你觉得新学期的课程学习难度怎么样？

很轻松，都能听懂

有点难度，但努力能跟上

比较难，有些科目跟不上

非常困难，完全听不懂

Q10:上课时，你能集中注意力听讲吗？

能全程集中

大部分时间能集中，偶尔走神

经常走神，很难专心

几乎无法集中注意力

Q11:对于新学期的作业量，你的感受是？

作业不多，能轻松完成

作业量适中

作业有点多，比较累

作业太多，很有压力

Q12:你对新学期的学习有信心吗？

非常有信心

比较有信心

不太有信心

完全没有信心

Q13:你最近是否因为学习或考试而感到紧张焦虑？

从不

偶尔

经常

总是，甚至影响吃饭睡觉

Q14:你和班里的同学相处得怎么样？

很融洽，有很多朋友

一般，有几个好朋友

不太好，经常有矛盾

很糟糕，被孤立或欺负

Q15:当你有烦恼时，你愿意和同学或朋友倾诉吗？

很愿意

有时愿意

不太愿意

从不，觉得他们不理解我

Q16:你与老师的关系如何？

很喜欢老师，愿意和老师交流

感觉一般，敬而远之

有点害怕老师

讨厌或反感某位老师

Q17:课间或课外活动时，你通常：

和一群同学一起玩

和两三个好朋友一起

经常一个人，不太主动找人玩

不想参与任何活动，就坐着发呆

Q18:最近这一周，你感到快乐的时候多吗？

经常感到快乐

有时快乐，有时一般

很少感到快乐

几乎不快乐，总是闷闷不乐

Q19:最近你容易发脾气或情绪失控吗？

不容易，情绪平稳

偶尔会

经常因为小事发火

总是控制不住自己的情绪

Q20:你是否经常感到孤独或没人理解？

从不

很少

有时

经常

Q21:你觉得自己是一个有价值、值得被喜欢的人吗？

是的，我很喜欢自己

大部分时候是

不太确定，有时觉得自己不好

不，我讨厌自己

Q22:最近，你是否觉得生活很没意思，做什么都提不起劲？

从不

偶尔

经常

总是如此

Q23:当你遇到困难或烦恼时，你是否觉得没有人能帮你，自己很无助？

从不

偶尔

经常

总是如此

Q24:你认为目前最大的压力来自哪里？（可多选）

学业成绩

作业太多

同学关系

师生关系

家庭矛盾或父母期望

对自己的要求太高

其他

Q25:遇到不开心或困难的事情，你通常会怎么做？（可多选）

找父母或家人倾诉

找好朋友聊天

找老师帮助

自己写日记或听音乐

打游戏或上网

发脾气或摔东西

闷在心里，什么也不做

其他

Q26:你每天使用手机、平板或电脑娱乐的时间大约是多少（不含学习用途）？

基本不用

30分钟以内

30分钟～1小时

1~2小时

2小时以上

Q27:新学期，你最希望老师或学校在哪些方面帮助到你？（例如：学习方法、情绪调节、同伴交往等）

填空1

Q28:你有什么心里话想对老师悄悄说吗？（可以写任何你想说的话，老师会为你保密）

填空1

汉中市滨江实验小学高年级期初心理健康调查问卷

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