六年级家长问卷调查

尊敬的家长：好！我是六年（1）班的班主任。为了帮助孩子顺利度过小升初关键期，实现家校共育，特制定此问卷。请根据家庭真实情况填写，所有信息仅用于教育教学研究，严格保密。感谢您的信任！

:一、家庭基本情况

Q1:1. 学生姓名：

填空1

Q2:2. 学生性别：

男

女

Q3:3. 家庭现居住地址（写到小区或村名即可）：

填空1

Q4:4. 家庭类型：

普通家庭（父母共同生活并共同抚养孩子）

单亲家庭（父母离异或一方去世，由一方抚养）

重组家庭（父母再婚，家庭成员有继父/继母）

留守儿童（父母双方均在外地务工，由祖辈或其他亲戚监护）

半留守儿童（父母仅一方在外地务工，另一方在本地）

其他

Q5:5. 孩子目前实际与谁长期居住在一起？（可多选）

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

兄弟姐妹

其他亲戚

托管机构/寄宿

Q6:6. 主要负责孩子日常生活照料的人是谁？

父亲

母亲

父母共同照料

祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）

其他亲戚

托管机构老师

孩子自理

Q7:7. 主要负责孩子学习监督与辅导的人是谁？

父亲

母亲

父母共同负责

祖辈

校外辅导班/家教

孩子自己独立完成，无人监督

其他

Q8:8. 方便紧急联系的第一联系人姓名及电话：

姓名

电话

Q9:第二联系人姓名及电话（选填）：

姓名

电话

:二、学习与行为习惯

Q10:9. 孩子完成每天的家庭作业通常需要多长时间？

1小时以内

1-1.5小时

1.5-2小时

2小时以上

Q11:10. 您认为孩子目前最需要改善的学习习惯是？（请选择2项）

注意力不集中，容易分心

做事拖拉，没有时间观念

不爱阅读，知识面窄

依赖答案或家长辅导，缺乏独立思考

书写潦草，卷面不整洁

不会整理书包和资料，丢三落四

Q12:11. 孩子是否有独立使用手机或平板的习惯？主要用于什么？（可多选）

学习查资料/上网课

刷短视频

玩手机游戏

社交聊天（微信/QQ等）

基本不碰电子产品

其他

Q13:12. 孩子是否有参加校外辅导班或兴趣班？

没有参加

有，文化课类（语数英等）

有，艺术体育类（音乐/美术/体育等）

两者都有

:三、心理状态与亲子沟通

Q14:13. 近半年，孩子是否出现过以下情况？（可多选）

经常顶撞家长或老师

频繁抱怨学业压力大、不想上学

突然不爱说话，回避与家人交流

睡眠质量差或食欲明显变化

对以前喜欢的事情失去兴趣

以上均无，情绪状态稳定

Q15:14. 您与孩子的日常沟通频率如何？

每天都有深入交流

偶尔聊聊学习情况

只有周末才交流

很少交流，不知道该说什么

长期不在孩子身边，沟通困难

Q16:15. 您与孩子的关系如何？

非常亲密，孩子信任我

一般，能正常说话但不会聊心里话

比较紧张，经常吵架或冷战

聚少离多，感情疏远

:四、家校合作与期望

Q17:16. 本学期，您最希望老师重点关注孩子哪些方面？（请选择2项）

学习成绩提升与应试技巧

青春期心理疏导与情绪管理

人际交往能力与校园霸凌防范

升学政策解读与规划指导

体育锻炼与身体素质

良好品格的培养

Q18:17. 您是否愿意为班级活动提供支持？（可多选）

家长进课堂（分享职业故事或特长）

活动摄影/录像

活动后勤与物资支持

学习资料整理与共享

有时间精力，听从班级统一安排

时间精力有限，暂不参与

:五、开放型问答

Q19:18. 请用3个关键词形容您孩子的性格。

关键词1

关键词2

关键词3

Q20:19. 您目前对孩子最担忧或最焦虑的问题是什么？

填空1

Q21:20. 您对班级管理或新老师还有什么建议或想说的话吗？

填空1

六年级家长问卷调查

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