学生农村家庭用水情况调查问卷

您好！本次问卷旨在了解农村家庭的日常用水状况及周边水源环境，您的真实反馈将为农村饮水安全与水资源保护研究提供重要参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您目前的就读阶段是？

小学

初中

高中/中职

大学及以上

Q2:您家庭所在的农村地区属于？

平原地区

丘陵地区

山区

牧区

Q3:您家庭日常饮用水的主要来源是？

市政统一供应自来水

村级集中供水站供水

自家井水

山泉水/溪流引水

水窖/蓄水池储水

其他

Q4:您家庭日常饮用水是否经过净化处理？

未经过任何处理，直接使用

仅静置沉淀后使用

使用明矾等简单沉淀处理

使用家用净水器/过滤设备处理

煮沸后使用

Q5:您家庭日常用水是否能保障全天稳定供应？

全天24小时稳定供应

分时段供应，基本满足需求

偶尔会出现停水情况

经常停水，供水不稳定

Q6:您家庭日常用水主要包含以下哪些用途？

饮用与烹饪

洗漱与清洁

洗衣洗澡

饲养畜禽

农田/菜园浇灌

其他

Q7:请列出您家附近主要的河流、湖泊、池塘等水体的名称（若没有可填“无”）

填空1

Q8:请列举您本地附近最主要的供水水源来源（如XX水库、XX河流、地下水等）

填空1

Q9:您认为家附近的河、湖等水体水质状况如何？

水质清澈，无异味

水质一般，偶尔有浑浊/异味

水质较差，经常浑浊/有明显异味

水体污染严重，无法靠近使用

Q10:您家周边的水体目前主要存在哪些问题？

无明显问题

生活垃圾倾倒污染

农业养殖污水排放

工业废水排放

季节性干涸断流

水体富营养化（水草/藻类泛滥）

其他

Q11:请上传1-2张您家庭日常用水场景或周边水源、水体的实拍图片（如家中水龙头、储水设施、附近河流/水井等），感谢您的配合

选择文件上传

Q12:请对您家庭目前的用水安全与便利程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

选项1

Q13:您对改善本地农村家庭用水条件、保护周边水源还有哪些意见或建议？

填空1

学生农村家庭用水情况调查问卷

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