苏州市枫桥中心小学学生特殊体质情况调查

尊敬的学生家长：您好！根据《国家学生体质健康标准》有关要求，如果您孩子的体质有特殊情况，需要学校照顾的，请提供医院诊断结果复印件，便于学校、班级安排教育教学活动时给予照顾。此摸排表我们将作为学校内部档案严格保管，请您如实填写。

:一、基础信息

Q1:所在校区

塔园校区（含西津分部）

寒山校区

Q2:所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:所在班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

21班

22班

23班

24班

Q4:学生姓名

填空1

Q5:性别

男

女

Q6:年龄（周岁）

填空1

Q7:身高（cm）

填空1

Q8:体重（kg）

填空1

Q9:监护人姓名

填空1

Q10:监护人联系电话

填空1

:分割线

:二、学生体质基本情况

Q11:慢性/重大疾病史

无

心脏系统疾病

哮喘

癫痫

糖尿病

甲亢/减

肾脏疾病

高血压

胃肠道疾病

过敏性休克

贫血

肺结核

心理疾病

其他

Q12:手术/外伤史

无

骨折部位：

关节脱位部位：

韧带损伤部位：

其他手术/外伤：

Q13:过敏史

无

药物过敏如：

食物过敏如：

环境过敏如：

Q14:长期用药情况

无

有需长期服用的药物名称：

Q15:近半年体检异常项

无

视力问题近视/散光度数：

血压偏高/低

体重过轻/过重

其他：

:分割线

:三、家校合力

Q16:您的孩子有无活动（体育运动）禁忌？如有，请告知并提供相关医学证明。（一式三份，分别由学校、班主任、本人留存）

无

有

Q17:是否需要与班主任单独沟通孩子的特殊情况？

否

是

Q18:其他需要说明的情况：

填空1

Q19:家长手写签名

填空1

苏州市枫桥中心小学学生特殊体质情况调查

关于

3周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷