学生心理健康档案

同学你好！为更好地了解你的成长情况、关注你的心理健康，我们建立了这份心理健康档案。所有信息仅用于心理辅导与教育支持，将严格保密，请你根据实际情况如实填写，感谢你的配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:班级

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:出生年月

日期

Q5:民族

填空1

Q6:籍贯

填空1

Q7:目前你的整体学习情况

优秀

良好

中等

有待提升

Q8:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:寄住住址（若与家庭住址不同请填写）

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:你目前的整体健康状况

很好

良好

普通

较差

很差

Q11:若健康状况较差，请具体描述相关情况

填空1

Q12:你的过往病史

无

脑炎

癫痫

心脏病

哮喘

过敏症

肺结核

小儿麻痹

其他

Q13:若有其他病史，请具体说明

填空1

:二、家庭情况

Q14:你是否为独生子女

是

否

Q15:若父母有长期外出工作的情况，请写出长期外出工作的一方

填空1

Q16:你现在和谁共同生活

填空1

Q17:你目前的居住环境

很好

较好

一般

较差

差

Q18:你的父母关系状况

和睦

不和

分居

离异

Q19:你认为自己的家庭气氛如何

和谐

普通

欠和谐

沉闷

其他

Q20:若家庭气氛为其他情况，请具体说明

填空1

Q21:父母管理方式

权威

民主

专制

选项4

选项5

Q22:你对当前学校学习生活的适应程度

非常适应

较适应

一般

不适应

非常不适应

Q23:你过去是否有过心理咨询的经历

是

否

Q24:若有过心理咨询经历，请填写咨询机构名称及咨询起止时间

填空1

Q25:若有过心理咨询经历，请填写当时咨询的原因或目的，以及对应的诊断或结论

填空1

Q26:若有过心理咨询经历，咨询期间是否服药

是

否

Q27:若有过心理咨询经历，请描述你对那次心理咨询的印象

填空1

Q28:请对自己以下层面进行评分（1分=非常差，5分=非常好）

非常差

较差

一般

较好

非常好

Q29:你是否经历过以下影响个人生活的重大事件

家庭成员死亡

父母离异

与教师、同学关系紧张

生活条件改变

影响生活的重大挫折

其它

无以上经历

Q30:若有其他影响个人生活的重大事件，请具体说明

填空1

Q31:目前你在学习、生活或人际交往中存在哪些困惑与烦恼？

填空1

Q32:你的理想是什么？或者将来你想从事什么职业？

填空1

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