西柯中心小学学生心理档案

尊敬的各位家长:您好!为完善我校心理健康教育体系,全面掌握学生的成长状态,有针对性地开展心理健康教育与帮扶,我校将为全体学生规范建立“学生心理健康档案”。本次档案信息采集分为“家长篇”与“学生篇”,旨在通过家校协同,更全面、细致地了解孩子的心理状况,共同为孩子的健康成长保驾护航。

Q1:学校

西柯中心小学
丙州小学
西浦小学

Q2:年级

一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
选项1

Q3:班级

1班
2班
3班
4班
5班
6班

Q4:姓名

填空1

Q5:性别

男
女

Q6:出生年月

日期

Q7:学习情况

优
良
中
差

Q8:健康状况

很好
良好
普通
较差

Q9:过往病史

无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他

Q10:家庭情况

父亲姓名
父亲性格特点
母亲姓名
母亲性格特点

Q11:孩子对父亲的喜爱程度

喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱

Q12:孩子对母亲的喜爱程度

喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱

Q13:父母关系

和睦
不和
分居
离异
单亲

Q14:家庭气氛

和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他

Q15:学习经历

起止时间
在何校学习
担任职务

Q16:对当时所处集体的喜爱程度

喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢

Q17:重大生活事件

时间
事件经过
西柯中心小学学生心理档案
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1个月前
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