惠东县黄埠镇居家社区养老服务需求调查问卷

尊敬的长者及家属：您好！为精准优化黄埠镇居家社区养老服务体系，贴合辖区老年人真实生活、健康、精神文化及便民服务需求，持续升级本地化、暖心化养老服务，我们特开展本次年度调研问卷。本次问卷采用匿名填写方式，所有数据仅用于养老服务工作统计分析与方案优化，严格保密个人信息，无任何商业用途。问卷填写无需耗时过久，请您根据自身真实情况如实作答。若由家属代为填写，请严格按照家中长者第一人称、真实现状填写。感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

55-64周岁

65-74周岁

75-84周岁

85周岁及以上

Q3:您的居住情况

独居（独自居住）

空巢（仅与老伴居住）

与子女/孙辈同住

轮流居住

其他

Q4:您目前的身体健康状况（可多选）

身体健康

高血压

高血糖/糖尿病

高血脂

心血管疾病

骨关节疾病/腰椎问题

呼吸系统慢性疾病

肠胃慢性疾病

尿酸高/痛风

睡眠障碍

视力/听力衰退

行动不便需辅助

其他

Q5:您的生活自理能力

完全自理

半自理

失能

Q6:您最需要的社区医疗健康服务（可多选）

免费/低价常态化体检（血压、血糖、血常规等）

慢性病随访、用药指导

康复理疗、术后康复训练

心理健康疏导、情绪陪伴、老年心理讲座

上门问诊、陪同就医、代取药品

急救知识科普、慢病预防讲座

中医理疗（艾灸、推拿、拔罐）

其他

Q7:您现阶段更倾向的养老方式

居家养老

社区养老

专业养老机构养老

候鸟式养老

其他

Q8:您是否需要社区有偿/低偿托管养老服务（可多选）

日间托管（白天照料、三餐、午休）

短期临时托养（家属办事短期托管）

长期全托照料

不需要

其他

Q9:您需要的居家助洁服务（可多选）

客厅日常清扫

卧室整理清洁

厨房油污清理、餐具清洁

卫生间清洁消杀

床单被罩更换、清洗晾晒

全屋深度保洁

不需要

其他

Q10:您需要的生活代办 + 出行助行服务（可多选）

代购食材、生活用品；代购代送药品

代取快递、证件

代缴水电、话费等

代管物品

政务业务代办、政策咨询

长者优待证办理、年审、陪同就医外出

长者防走失定位、出行指引

参与社区志愿互助服务

不需要

其他

Q11:您是否需要上门助浴、理发、修脚等个人便民康养上门需求（可多选）

上门助浴

上门理发

上门修剪指甲

按摩

全部都需要

不需要

其他

Q12:您是否会前来长者食堂就餐

经常会

偶尔会

基本不会

Q13:您偏好的助餐服务方式

到社区长者食堂堂食

上门送餐服务

集体聚餐、节日茶话会就餐

其他

Q14:您最愿意参与的社区养老文体活动（可多选）

趣味游戏

节日联欢会

免费义诊

健康科普

公益义剪

手工制作

书法阅读

智能手机使用

反诈科普

老年志愿服务队

简易健身课程

其他

Q15:您愿意为优质养老便民服务支付合理费用吗？(如上门保洁、助浴、专业康复、日间托管等服务)

愿意，按需付费

仅接受低价/公益服务

不愿意，希望全部免费

Q16:对于黄埠镇居家社区养老服务，您还有其他期望、意见或建议？（自由填写）

填空1

Q17:若您希望后续体验社区养老服务、参与活动、享受便民帮扶，可自愿登记长者姓名

填空1

Q18:长者联系电话（自愿填写）

填空1

Q19:监护人/家属姓名（自愿填写）

填空1

Q20:家属联系电话（自愿填写）

填空1

Q21:详细居住地址（自愿填写）

省份

城市

区/县

详细地址

惠东县黄埠镇居家社区养老服务需求调查问卷

关于

1个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷