校园防欺凌及矛盾纠纷排查调查问卷

:一、基本信息

Q1:学生姓名

Q2:学生性别

Q3:学生年级

Q4:学生班级

:二、校园欺凌认知调研（学生及家长共同作答）

Q5:1.你（孩子）是否清楚校园欺凌的具体表现和危害？

Q6:2.你（孩子）所在班级/学校是否开展过防欺凌主题教育、班会、讲座？

Q7:3.学校是否公布学校欺凌防治电话，你是否知晓校园内设置的欺凌举报信箱位置。

Q8:4.你认为校园欺凌行为会带来哪些影响？（可多选）

:三、学生视角：校园矛盾与欺凌情况排查（本部分由学生本人如实填写）

Q9:1.学校老师是否开展过矛盾纠纷的排查？

Q10:2.你是否向老师反映过与学生之间的矛盾纠纷？

Q11:3.在校期间，你是否遭遇过同学的欺负、排挤、辱骂等欺凌行为？

Q12:5.若遭遇过欺凌，具体形式为？（可多选，未遭遇可不填）

Q13:6.在校期间，你是否见过其他同学被欺凌、被欺负？

Q14:7.你与班级同学相处是否存在矛盾、冲突、不愉快？

Q15:8.若存在矛盾或遭遇欺凌，你是否会主动求助？

Q16:9.你不敢求助的主要原因是？（可多选，愿意求助可不填）

Q17:10.遇到同学矛盾、欺凌问题，你希望学校、老师如何帮助你？

:四、家长视角：孩子校园状态与隐患排查（本部分由家长如实观察、填写）

Q18:1.日常沟通中，孩子是否主动提及过校园同学矛盾、被欺负、被排挤等情况？

Q19:2.学校是否向您宣传过校园欺凌防治的有关知识？

Q20:3.您是否向学校反映过孩子在学校与其他同学的矛盾纠纷？

Q21:4.近期孩子是否出现以下异常行为、情绪状态？（可多选）

Q22:5.您判断孩子在校是否存在被欺凌、被孤立、与人结怨等安全隐患？

Q23:6.若存在相关问题，您了解的具体情况是？（时间、人物、事件经过，无则填“无”）

Q24:7.您是否教育引导过孩子如何应对校园矛盾、防范校园欺凌？

Q25:8.您认为当前校园防欺凌、矛盾纠纷化解工作存在哪些不足？（可多选）

:五、家校共治：诉求与建议（共同作答）

Q26:1.面对校园矛盾和欺凌隐患，你最需要的支持是？（可多选）

Q27:2.对于学校防范校园欺凌、化解学生矛盾纠纷工作，您和孩子有哪些意见和建议？

:问卷填写完毕，再次感谢您的真诚配合！让我们家校携手，守护孩子健康快乐成长！

Q28:学生签名：

Q29:家长签名：