身心基线采集问卷

问卷说明：本问卷旨在配合国家标准化体质评估，完整记录您的睡眠体感、旧疾规律、情绪与生活耗损状态，以建立专属身心档案，为您后续的节气个性化居家养护提供科学支撑。

Q1:姓名

填空1

Q2:日常入睡状态？

A. 躺下15分钟内快速入睡

B. 15–30分钟入睡

C. 30分钟以上才能睡着、思虑停不下

选项1

Q3: 夜间睡眠情况？（可多选）

A. 整夜安稳、少梦

B. 多梦、睡眠浅

C. 固定时段半夜醒、醒后难入睡

D. 容易惊醒、心神不宁

E. 盗汗、睡觉燥热/怕冷

Q4:晨起状态？

A. 清醒轻松、精力充足

B. 困倦乏力、睡不醒、头沉

C. 晨起口干、口苦、咽喉不适

Q5: 睡眠是否随情绪、换季、劳累明显波动？

A. 几乎不波动

B. 偶尔波动

C. 非常敏感、极易失眠变差

Q6:食欲与胃部状态？

A. 正常规律

B. 容易胃胀、嗳气、积食

C. 胃口差、不想吃

D. 吃凉必不舒服

Q7:大便常态？

A. 成型规律

B. 偏稀不成形

C. 干结便秘

D. 黏马桶、排不尽

Q8:小便常态？

A. 清亮淡黄正常

B. 偏黄、燥热

C. 夜尿频繁

D. 尿急、尿痛或排尿无力

Q9:身体体感波动规律？（可多选）

A. 换季、降温极易不舒服

B. 劳累后极度疲惫、恢复慢

C. 压力大、生气后肠胃/头部/胸口立刻不适

选项1

E. 饮食不规律立刻状态下滑

选项2

Q10:有无长期反复的小问题？（鼻炎、过敏、咽炎、偏头痛、胃痛、妇科、皮肤问题等）请如实填写：

填空1

Q11:你的反复问题，通常在什么情况下加重？

A. 换季、节气交替时

B. 熬夜、疲惫透支后

C. 压力大、情绪压抑、生气后

D. 饮食生冷、油腻、甜食后

E. 经期前后（女性）

Q12:既往医院确诊的慢性病、手术史或重大身体情况？（如高血压、糖尿病、甲状腺结节等，若无请填“无”）

填空1

Q13:当前是否长期服药、吃保健品或进行食疗调理？

填空1

Q14:过往做过哪些调理？哪些做完舒服、哪些不耐受或越调越累？

填空1

Q15:日常情绪主导状态？

A. 整体平稳、心态松弛

B. 容易焦虑、多虑、思虑过重、内耗多

C. 容易急躁、易怒、火气大

D. 习惯压抑、隐忍、不爱表达、闷在心里

Q16:情绪压力上来，身体会出现什么专属反应？（可多选）

A. 直接失眠多梦

B. 胃胀食欲差

C. 胸闷气短

D. 上火长痘咽喉痛

E. 疲惫无力

F. 月经紊乱

G. 无明显反应

Q17:自我内耗频率？

A. 很少内耗

B. 偶尔多想

C. 经常反复思虑、精神紧绷

Q18:请选择一个选项

选项1

选项2

Q19:主要压力来源？（可多选）

A. 事业工作高压、节奏快

B. 家庭琐事、育儿、家务消耗

C. 人际关系、情感内耗

D. 经济、生活焦虑

E. 压力很小、生活松弛

Q20:日常最大身体耗损习惯？（可多选）

A. 长期熬夜、作息不规律

B. 用脑过度、思虑过重、停不下来

C. 久坐、几乎不运动

D. 饮食不规律、外卖、重口、甜食冷饮多

E. 长期隐忍、情绪不流动

Q21:生活状态属于？

A. 松弛稳定、节奏可控

B. 忙碌紧绷、长期透支

C. 时忙时闲、状态极其不稳定

Q22:月经周期是否规律？经期天数、经量多少？

填空1

Q23:是否痛经、腰酸、乏力、胸胀？

选项1

选项2

Q24:经期前后是否明显：失眠、烦躁、疲惫、长痘、水肿？

填空1

Q25:妇科是否有反复问题？

填空1

Q26:核心诉求与期待（你最想通过长期健康管理，改善什么、稳住什么？）

填空1

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